急性心肌梗死的合理救治

　　专家介绍：

　　由倍安

　　山东大学齐鲁医院（青岛）心血管中心副主任兼心内科副主任，房颤中心主任，胸痛中心医疗总监，主任医师，山东大学硕士研究生导师，医学博士。

　　从事临床工作近三十年，擅长冠心病、高血压、心律失常、心功能不全等疾病的诊治。从事冠心病介入诊疗工作近二十年，能带领团队优质高效地完成冠状动脉造影术、血管内超声术、冠状动脉介入治疗术包括球囊扩张、支架置入、斑块旋磨等技术操作。

　　急性胸痛是急诊科或心内科常见的急危重症，病因繁多且危重程度各不相同，常见的高危胸痛主要有急性心肌梗死（STEMI和NSTEMI）、急性主动脉夹层、急性肺动脉栓塞以及急性张力性气胸等，其共同的特点是起病急，变化快，病死率高等。结合“早期评估、危险分层、正确分流、科学救治”的指导方针，医疗机构需要具备对急性胸痛的快速诊断和救治的能力。而心内科常见的就是急性心肌梗死，急性心肌梗死的快速准确诊断、减少“总缺血时间”、战线前移尤为重要。

　　一、梗死的临床特点

　　急性心肌梗死包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。其中STEMI是一个包括心肌缺血特征性的症状、持续心电图ST段抬高及心肌坏死标记物释放的临床综合征；NSTEMI则以心电图压低及心肌坏死标记物增高为主要表现。

　　STEMI典型的临床症状为绞榨样或压迫性胸痛胸闷，持续时间常大于30min。其最常见危险因素主要包括高龄、高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟、紧张状态、遗传因素等。其常见的不典型症状则主要有腹痛呕吐、休克、头晕、晕厥等，常见于糖尿病病人、老年人、围手术麻醉期急性心肌梗死以及伴有脑血管病者。

　　二、心肌梗死的心电图诊断及鉴别

　　尽管血清心肌坏死标记物的敏感性及特异性不断提高，但需要强调的是，不应因等待心肌损伤标志物测定结果，而延迟STEMI诊治；ECG仍是目前诊断急性心肌梗死的主要手段。因而心电图的判读至关重要。

　　STEMI心电图主要有以下表现：①常见的心电图ST 段抬高定义为在至少2个相邻导联J点新的ST段抬高，在V2–V3导联男性≥2 mm（0.2 mV）或女性≥1.5 mm（0.15mV）和/或其它相邻胸导联或肢体导联≥1 mm（0.1 mV）；②多数患者进而出现Q波梗死的心电图表现；③新发或疑似新发LBBB等同于STEMI；④≥2个胸导联（V1-V4）ST段压低提示可能后壁透壁损伤；⑤多导联ST段压低合并aVR导联ST段抬高可见于左主干或左前降支近段闭塞。

　　但对一些特殊时期、特殊状态或小灶性梗死，其心电图表现容易被忽略。下面介绍几种在临床上需要注意的心电图。

　　1、超急性期T波改变，T波高尖。STEMI时，最早期出现的心电图改变为T波高尖或深倒置的冠状T波，伴或不伴ST段的改变，当其单独存在时尤易被忽略，特别是不了解病史与缺乏经验的心电图医师或基层医师。T波高尖或深倒的产生是由于心肌严重缺血导致缺血性电活动的延长所致。

　　2、非优势回旋支闭塞，心电图可无明显异常。回旋支闭塞时，典型的心电图改变为下壁加正后壁Q波及ST段抬高，不典型者12导联心电图可无明显的ST段抬高，需加做V7～V9导联。当不发达的回旋支或回旋支的分支如第一钝缘支发生急性闭塞时，心电图可以表现为完全正常的心电图或不典型的心电图：①单个下壁导联ST段轻度抬高；②V1导联R波振幅升高；③下壁导联小q波等。

　　3、de Winter ST-T改变。2008年，de Winter首先描述部分慢性心肌缺血患者平时反复心肌缺血，心脏各冠状动脉之间已形成广泛的侧支循环，当发生前降支闭塞时不表现为ST 段的抬高，而表现为ST段压低伴有T波高尖。ECG主要表现：V1～V6导联ST段下移≥0.1mV（上斜型）；T波高尖并对称；aVR导联J点抬高0.2～2 mV；下壁导联ST段中度压低。当急性胸痛患者出现上述心电图改变时应考虑：左前降支次全或完全闭塞，伴侧支循环；通常病情重，属于高危患者，须尽快接受血运重建。

　　4、Wellen’s综合征。Wellen’s综合征是在1982年提出的，是急性冠脉综合征的一种特殊类型，表现为T波孤立性改变。患者可能有典型胸痛发作，时间较长；心电图可见V2-V3导联T波深度倒置或双向，可以扩展到V1-V6，不伴ST段改变，无病理性Q波等；心肌酶可不升高或轻度升高。冠状动脉造影提示大多为前降支近、中段严重狭窄或痉挛。Wellen’s综合征需行急诊PCI，以避免急性心肌梗死的发生。

　　5、等位性Q波，临床意义与病理性Q波相同。①小q波：左胸导联q波未达到病理性Q波标准，但宽度和深度超过下一个胸导联q波，即qV3＞qV4或qV4＞qV5或qV5＞Qv6。②进展型Q波：同一患者在相同体位动态观察时，原有Q波的导联上Q波进行性增宽和加深，或原无Q波的导联新出现q波，并除外束支阻滞或预激综合征。③病理性Q波区：面向梗死区的周围（上下一肋或左右位置）导联均可记录到Q波。④R波丢失：指因MI使相关导联R波振幅降低，包括：V1～4导联R波递增不良，即V1～4导联R波逐渐递增的正常顺序被打乱，出现RV2＜RV1或RV3＜RV2或RV4＜RV3，除外极度顺钟向转位、右室肥大及束支阻滞；两个连续胸导联R波振幅相差≥50%；同一导联R波振幅进行性下降；RⅢ、aVF振幅≤0.25 mV，伴Ⅱ导联病理性Q波。⑤对应性R波增高：V1、2导联R波振幅增高，同时伴有ST段压低和T高耸，提示急性正后壁MI。⑥QRS波起始部的切迹、顿挫：具有定位意义的相关导联中QRS波起始40ms内R波出现大于或等于0.05 mV的负向波即切迹或顿挫，多与小面积MI有关。

　　而在某些特殊时期或人群中的心电图表现需要与心肌梗死进行鉴别，常见的主要以下几种。

　　1、高钾血症。早期的高钾血症：包括尖峰样T波，QT间期缩短和ST段压低。随着进展，束支阻滞导致QRS波群不断增宽，PR间期延长，P波振幅降低；若不治疗，P波最终消失，QRS波形态扩大类似于一个正弦波，随之心室颤动或心脏停搏。

　　2、早期复级综合征（early repolarization syndrome， ERS）。以明显的J波和ST段弓背向下抬高为特征，但不具备AMI时ST-T动态改变，且血清心肌标志物阴性。其发生率为1%～2.5%，常见于中青年（27.5%），男性居多（77%），运动员的发生率偏高。传统认为早复极综合征属于良性的先天性心脏传导异常或生理性变异，无需特别关注与处理。近年的临床证据显示早期复极综合征并不总是良性。目前认为早期复极综合征具有恶性室性心律失常的潜在基质，大样本病例对照研究显示，早复极人群的特发性室颤风险是无早复极人群的6倍。新近随访1万例早复极患者30年的研究显示，下壁ST段抬高>2 mV，猝死和心脏性死亡的危险增加3倍。

　　3、Brugada综合征。是一种家族性、约50％病例为常染色体显性遗传的疾病，外显率不同；于1992年由西班牙Brugada两兄弟首先报道；患者临床上有多形室速或室颤发作。心电图表现为正常QT间期，右束支阻滞(RBBB)和右胸前导联(V1～V3)ST段持续性抬高；经心脏超声、心室造影甚至右室心肌活检检查可均无异常改变。临床上根据心电图特点分为三型：I型：穹隆型：以突出的“穹隆型”ST段抬高为特征，表现为其J波或抬高的ST段顶点>2mm或0.2mV，伴随T波倒置，很少或无等电位线分离。II型：马鞍型：J波幅度（≧2mm）引起ST段逐渐下斜型抬高（在基线上方仍然≧1mm），紧随正向或双向T波，形成“马鞍型”ST段图型。III型：低马鞍型或低穹隆型：右胸导联ST段抬高较低， <1mm，故称为“低马鞍型”或“低穹隆型”，可两者兼有。置入ICD是防止猝死的唯一有效方法。

　　三、心肌梗死的治疗

　　再灌注治疗是STEMI救治的核心，而缩短时间是STEMI再灌注治疗的核心。根据《急性胸痛急诊诊疗专家共识2019》及ESC、AHA各大指南推荐，STEMI患者的救治要以缩短总的心肌缺血时间、恢复有效心肌再灌注为根本治疗理念，根据现实条件选择合适的再灌注策略，主要包括直接PCI、转运PCI或静脉溶栓治疗、溶栓后转运PCI和溶栓-介入序贯再灌注治疗甚至急诊外科搭桥等。结合指南推荐意见，对于STEMI患者，需立即行冠状动脉造影以明确病情必要时行直接PCI术开通闭塞冠脉；对所有发生缺血症状＜12 h 且ST 段持续抬高患者均推荐再灌注治疗，时间窗内急诊PCI 效果优于溶栓治疗。对症状发生超过12 h 的患者，若持续存在症状或血流动力学不稳定或危及生命的心律失常，推荐行PCI。

　　溶栓治疗也是STEMI患者再灌注治疗的重要方式之一。不具备直接PCI条件或转运时间较长的医疗机构需选择新型静脉溶栓药物；有条件的院前急救系统转运患者时可开展院前溶栓；不能及时接受介入治疗的，也可在转运的同时开展溶栓-介入序贯再灌注治疗。

　　而NSTEMI患者的病情严重程度差异大，应建立基于危险分层的治疗策略，根据病情危险程度分层施治，常用的评分模型包括GRACE风险评分和TIMI风险评分。对于评估为极高危的患者，应在2h内实施紧急介入治疗；对高危患者，指南建议选择24h内行早期介入治疗；对于症状或缺血反复发作的中危患者可在72h内选择介入治疗。而不具备PCI能力的医院，应与具备PCI能力的医院合作，建立良好的联络及转诊机制，并按规定时间执行早期或延迟介入治疗或及时转运。

　　心肌梗死的药物治疗是心肌梗死救治的基础疗法。包括抗血小板治疗、抗凝治疗在内的抗栓治疗是心肌梗死药物治疗的基石，明确诊断并排除出血后需立即启动抗栓治疗。心肌梗死患者在排除禁忌后，初始需口服阿司匹林负荷量后长期维持，且联合一种血小板P2Y12受体抑制剂，服用负荷量后推荐双联抗血小板治疗维持至少12个月。对没有禁忌症的患者，推荐的P2Y12受体抑制剂为替格瑞洛。

　　此外，他汀类药物、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、硝酸酯类等调脂、抗心肌缺血、防治心肌重构等也是改善心肌梗死患者症状和预后的重要药物。

　　总之，急性心肌梗死是急性胸痛的常见病因之一，需要快速诊断以及准确鉴别。STEMI救治要聚焦于缩短“总缺血时间”，将再灌注的战线前移并优化急诊科流程。多学科合作共赢可以有效的实现心梗患者的及时、科学救治，践行以“患者为中心”的救治理念。STEMI患者再灌注治疗可以有效的降低风险，急诊PCI与静脉溶栓均是有效的可选的再灌注方法，应该在指南的指导下并结合患者的具体情况及家属意愿，做出最有利于患者的选择。