ASCVD一级预防策略

　　专家介绍：

　　达军

　　博州人民医院，副主任医师

　　主要擅长心内急危重症的治疗及冠心病的介入治疗

　　ASCVD即广泛的动脉粥样硬化性源性疾病的总称，2013ACC/AHA指南定义临床确诊的ASCVD为：急性冠脉综合征、心机梗死的病史、稳定或不稳定心绞痛、冠状动脉血管重建术、动脉粥样硬化源性的卒中或TIA(新增)、外周动脉疾病或血管重建术（新增）。随着国家的城市化和工业化发展，ASCVD的发病率和死亡率逐渐增加，感染和营养不良造成的早期死亡减少后，生命后期的ASCVD患病率将增加。目前，ASCVD已成为全球死亡的首位原因（Bonow et al.2002），降低ASCVD风险和事件被指南一致推荐为治疗的最终目标。

　　通过有效的风险评估，最终将高危因素找出来，从而指导治疗方案，是ASCVD预防的关键。首都医科大学附属北京安贞医院的赵冬教授在第二十六届长城国际心脏病学会议暨第九届北京五洲国际心血管会上提出，现有ASCVD风险评估标准存在问题，应结合总体风险评估。根据性别、年龄、总胆固醇、HDL-C、收缩压、吸烟、高血压治疗来推算心血管年龄，进一步得出健康寿命损失年。赵冬教授对 45 岁、胆固醇 230 mg/dl、收缩压 135 mmHg 的男性进行计算，原来 10 年CVD风险只有 1.4%，终生风险计算，居然高达 42%，血管年龄 54 岁，健康寿命损失年大于 10 年。终生风险评估作为10年CVD风险评估的重要补充，有利于心血管疾病预防的高危策略和群体策略研究。

　　由于一级预防的效果比二级预防相对风险下降的更大，因此专家建议，预防越早越好。一级预防的目的，是防止新发动脉粥样硬化心血管疾病。这些疾病包括冠心病（CHD）、卒中和其他动脉粥样硬化血管疾病。ASCVD的一级预防策略包括生活方式干预和药物治疗。

　　首先来谈一下生活方式的干预，ASCVD常见于40岁以上的中、老年人，49岁以后进展较快，但在一些青壮年甚至儿童的尸检中，也曾发现有早期的粥样硬化病变。近年来，临床发病年龄有年轻化的趋势。与男性相比，女性发病率较低，因为雌激素有抗动脉粥样硬化的作用，故女性在绝经期后发病率迅速增加。因此，改变生活方式越早越好，特别是有冠心病、糖尿病、高血压、血脂异常家族史的人群。家族中有年龄＜50岁时患本病者，其近亲患病机会可5倍于无家族史者。笔者认为生活方式的改变可以从以下几个方面入手：

　　1.戒烟

　　有研究发现，吸烟者本病的发病率和死亡率增高2~6倍，且与每日吸烟的支数成正比。吸烟者血液中碳氧血红蛋白浓度可达10%~20%，动脉壁内氧合不足，内膜下层脂肪酸合成增多，前列环素释放减少，血小板易在动脉壁黏附聚集。此外，吸烟者血液中HDL-C的原蛋白量降低，血清胆固醇含量增高，易患动脉粥样硬化。烟草中的尼古丁可以直接作用于冠状动脉和心肌，引起动脉痉挛和心肌受损。作为医者，我们要不厌其烦的通过健康教育让患者知道吸烟的害处，同时，不要忽视二手烟即被动吸烟的危害，劝患者即使不为自己，也要为家人的健康戒烟，相信久而久之，通过医务人员和患者、家属三方共同努力，戒烟总会见成效。

　　2.限酒

　　虽然少量饮酒能提高血HDL-C，但长期饮用会引起其他问题，因此，不提倡“饭中饭后二两小酒”的生活方式。

　　3.适量运动

　　参加一定的体力劳动和体育活动，控制体重，预防肥胖，对锻炼循环系统的功能和调整血脂代谢均有益处。体力活动量的掌握应依据身体情况、体力活动习惯和心脏功能状态，以不过度增加心脏负担和未引起不适感为原则。运动方式的选择以有氧运动为主，建议老年人选择散步、打太极拳、做保健操等，每日一小时，可根据个人情况分次进行，循序渐进，不宜勉强作剧烈运动。

　　4. 合理安排膳食 控制总热量，以维持正常体重为宜，40岁以上尤其要注意发胖问题。测算BMI(身体质量指数)，测算方法为BMI=体重（Kg）/身高（m）2，一般以BMI 20~24为正常体重。也可以采用腰围作为标准简单估算，女性不超过80cm，男性不超过85cm。超重或肥胖者适当减少每日进食的总热量，选择低脂（脂肪摄入量不超过总热量30%，其中动物性脂肪不超过10%）、低胆固醇（每日不超过200mg）膳食，限制含糖食物的摄入。提倡清淡饮食，多食富含维生素C（如新鲜蔬菜、瓜果）和植物蛋白（如豆类及其制品）的食物。烹饪食物尽量以花生油、菜籽油和豆油等植物油为主，烹饪方式以蒸、煮为宜，减少油炸食品摄入量。40岁以上即使无血脂异常，也应避免使用过多的动物性脂肪和高胆固醇食物，如动物内脏、猪油、蛋黄、蟹黄、鱼子、奶油及其制品、椰子油、可可油等。蛋白类食物以优质蛋白为主，如鱼肉、鸡肉、脱脂牛奶。少食多餐，避免暴饮暴食，以免诱发心肌缺血性疾病，如心绞痛、心肌梗死等。合并高血压或心力衰竭者，同时限制盐的摄入量。

　　5.劳逸结合

　　生活要有规律，保持平稳、乐观、愉快的情绪，避免过度劳累和情绪激动，保证充分睡眠。

　　6. 发挥主观能动性，积极控制相关危险因素，如高血压、高血糖、血脂异常等。

　　其次，是药物治疗。这里重点谈谈血脂的控制。在终生风险评估中，血脂异常被认为是仅次于高血压的危险因素，2014年美国国家脂质管理协会（NLA）血脂异常管理建议中强调动脉粥样硬化是ASCVD的关键环节。2019 ESC /EAC 血脂管理指南提出，新证据表明动脉粥样硬化形成的关键起始事件是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和其他富含胆固醇的载脂蛋白（ApoB）在动脉壁内的滞留。LDL-C 假说成为历史，研究表明 LDL-C 值的增加与 ASCVD 有明确的因果关系，并且尽可能降低 LDL 颗粒和其他含 ApoB 的脂蛋白可以减少 CV 事件。为预防心血管疾病，尤其是在高危和极高危患者中，LDL-C 水平应尽可能降低，不设下限。对于极高危患者（FH 除外）的一级预防，建议 LDL-C 水平比基线降低 ≥ 50% 且 LDL-C 水平 <1.4 mmol/L（<55 mg/dL）（I，C）；对于极高危 FH 患者的一级预防，建议 LDL-C 水平比基线降低 ≥ 50% 且 LDL-C 水平 <1.4 mmol/L（<55 mg/dL）（IIa，C）；已经接受最大耐受剂量他汀治疗的 ASCVD 患者，若 2 年内再发血管事件（可与第一次事件不同），可考虑将 LDL-C 降至 <1.0 mmol/L（40 mg/dL）（IIb，B）； 对于高危患者，建议 LDL-C 水平比基线降低 ≥ 50% 且 LDL-C 水平 <1.8 mmol/L（<70 mg/dL）（I，A）；对于中危患者，建议 LDL-C 降至 <2.6 mmol/L（100 mg/dL）（IIa，A）； 对于低危患者，建议 LDL-C 降至 <3.0 mmol/L（116 mg/dL）（IIb，A）。

　　在一级预防中，药物不仅起到治疗的作用，还有长期管理的作用，包括血压、血糖、血脂的管理。以血脂管理为例，2019 ESC/EAS 血脂异常管理指南中指出，CTT 荟萃分析：>75 岁的老年 ASCVD 患者，LDL-C 每降低 1 mmol/L，主要不良心血管事件风险降低 21%。同时再给予综合管理，总体风险可下降约30%。

　　关于降脂药物治疗，笔者查阅相关资料，总结出几点建议，可以作为参考。

　　1.老年ASCVD患者应用他汀获益肯定，应积极应用。2018 ACC/AHA血脂管理指南指出，在以 >75 岁 ASCVD 患者为对象所进行的 RCT 研究中，多数患者应用了中等强度他汀，结果显示受试者主要不良心血管事件显著降低。2019ACC/AHA CVD一级预防指南推荐，40-75岁“临界风险”和“中度风险”的患者，均应从中等强度他汀剂量开始治疗。合并多个ASCVD危险因素，使用高强度他汀。但首先要评估其获益幅度、不良反应风险、药物间相互作用以及患者的衰弱状态和意愿。

　　2. 2019年ESC指南建议使用最大耐受剂量的高强度他汀，以达到设定的特定目标（I，A）；如果使用最大耐受剂量的他汀后无法达到降脂目标，建议联合使用依折麦布（I，B）；对于极高危个体的二级预防，如果使用最大耐受剂量他汀和依折麦布后仍未能达到目标血脂水平，建议联合使用 PCSK9 抑制剂（I，A）； 对于极高危 FH 患者（即合并ASCVD或其他主要危险因素），若使用最大耐受剂量他汀联合依折麦布后仍无法达到降脂目标时，建议联合使用PCSK9抑制剂（I，C）。

　　3.充分考虑到肝肾功能状态（根据 GFR 调整用药剂量）、合并疾病、合并用药（辛伐他汀与胺碘酮、维拉帕米合用不要超过20 mg）、预期寿命、停用或缓用疗效不确切的药物。

　　4. 避免大量饮酒与西柚汁：大量饮酒与饮用大量西柚汁可能增加他汀不良反应风险，需尽量避免。

　　5. 严重感染、创伤或接受大型手术治疗期间对他汀的耐受性差，必要时应考虑减量。

　　6. 筛查甲状腺功能减退（甲减在老年人中常见，可引起继发性血脂异常，需常规筛查）：甲减患者对于他汀的耐受性更差，因此应用他汀前应注意检查甲状腺功能，必要时予以药物治疗。老年人中甲状腺功能减退患病率较高，应引起重视。

　　7. 体重较轻的女性在用药时需更加谨慎。

　　8. 出现肌肉无力、肌肉疼痛、肌肉酸软、肌肉僵直、运动时或运动后不久肌肉痉挛等症状时需及时就诊，并及时复查血清肌酸激酶水平，鉴别他汀类不良反应与老年性骨关节炎和肌肉疾病。

　　美国在上个世纪60年代开展了一项健康管理运动，对ASCVD的血脂、血压、戒烟危险因素进行管理，这一运动使美国的心血管疾病拐点出现，呈现下降趋势。因此，在ASCVD一级预防中，血脂、血压、戒烟及生活方式改善缺一不可。药物治疗方面，专家的观点普遍集中在个性化的给药方案，结合患者实际情况，提出最能有效管理高危因素的防治措施。

　　就患者自身而言，其主观能动性及依从性对ASCVD一级预防也很重要，已有客观证据表明，经过合理的防治可以延缓和阻止本病进展，患者可维持一定的生活和工作能力，应积极配合医务人员，防止病变发展并争取逆转，已发生者也应积极治疗、及时治疗，防止恶化，延长寿命。

　　以上是在综合各类指南及临床诊疗经验基础上提出的关于ASCVD一级预防策略的一些个人观点，仅供参考。