崔炜：心力衰竭诊断和治疗，勿忘评估症状与体征

　　心力衰竭(以下简称“心衰”)作为心血管疾病的终末阶段，其诊断和治疗一直是临床医生所面临的重大挑战。在第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC 2019）上，河北医科大学第二医院、河北省心脑血管病研究所崔炜教授进行了题为“体格检查在心力衰竭中的价值”的精彩报告，从症状和体征角度对心衰的诊治进行了解读。

　　心力衰竭的基本病理生理

　　心力衰竭的发生，实际上是由心脏的绝对或相对负荷过重导致的，从而导致了肺循环和体循环两方面的症状与体征表现。其中，绝对负荷过重的原因包括：高血压、主动脉狭窄、容量过重、瓣膜关闭不全等；相对负荷过重的原因包括：各种心肌损害，如心肌梗死、心肌炎及心肌病等。

　　基于症状与体征的心衰诊断

　　心力衰竭的症状与体征主要包括肺循环和体循环两个方面。当肺循环出现淤血时，则会产生呼吸困难的症状，体征主要为肺部湿啰音、奔马律等；当体循环出现淤血时，则会表现出颈静脉怒张及肢体水肿等。

　　目前，心力衰竭的诊断依据主要还是基于患者的症状与体征。但单一的心力衰竭的症状与体征特异性并不高。以颈静脉搏动（JVP）＞8 cm这一指标为例，可以看出其诊断右心衰的敏感性为48%，特异性为78%。整体来看，单一症状或体征在诊断心衰的敏感性和特异性平均在50%~60%之间。

　　目前基于症状与体征的心衰诊断标准包括Framingham诊断标准、Boston诊断标准和ESC诊断标准。虽然Framingham诊断标准非常经典，但Boston诊断标准更加实用。后者将相关的病史与症状体征按照重要性依次赋分，根据患者的临床表现，进行分数评估，从而进行心衰的诊断，临床操作更为简便。

　　基于症状与体征的心衰治疗

　　基于心衰的发生是由心脏的绝对或相对负荷过重所导致的这一理论，心衰治疗的核心是采用基于循证医学证据的药物来降低心脏前、后负荷。

　　1.降低前负荷——利尿

　　降低前负荷是指降低患者体内的血容量，其目标是达到干体重，也就是没有体循环和肺循环淤血。其主要评价标准包括颈动脉怒张、肝脏肿大、JVP以及6分钟步行试验（6MWT）等。

　　（1）颈动脉怒张的评价方法

　　➤ 受检者取坐位或半卧位，以能清晰显示颈静脉为准；

　　➤ 右房平均压（cm H2O）=颈静脉充盈最高点与胸骨角的垂直距离+5 cm；

　　➤ 正常人胸骨角位于右心房上5~7 cm。

　　（2）如何快速有效地降低前负荷

　　➤ 接诊6小时内：尿量＞100~150 ml/h；

　　➤ 接诊7~24小时内：尿量＞100 ml/h。

　　《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》建议：

　　➤ 保持每天出入量负平衡约500 ml，严重肺水肿者水负平衡为1000~2000 ml/d，甚至可达3000~5000 ml/d；

　　➤ 3~5天后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。

　　（3）如何判断利尿过度

　　➤ 依旧以患者的症状体征为判断指标，可以通过观察患者的舌头来评估；

　　➤ 当患者出现口渴、舌干的情况，一定要评估是否利尿过度；

　　➤ 当患者即使平卧颈静脉充盈也不明显时，也要考虑利尿过度的可能。

　　2.降低后负荷——血压

　　对于心衰患者，降低心脏后负荷为降低血压。建议血压测量的频率应一天多次，以监测患者的后负荷情况。

　　能耐受的最低血压是降低后负荷的追求，最低可耐受血压值为：

　　➤ 《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》建议，心衰患者血压可耐受值为收缩压＞95 mmHg；

　　➤ 《Heart Failure： A Companion to Braunwald's Heart Disease》中指出，对于慢性心衰的血压控制目标，有创血压测量值应≥80 mmHg。

　　如何识别降压过度？应根据患者的微循环状态进行评估，即是否发生休克相关的微循环灌注不良症状，比如出冷汗，外周血管末梢凉或湿凉等，如图1所示。不论血压值为多少，只要患者的末梢皮肤是保持暖且干的状态，这个血压值对于患者来说就是适合的。