从指南更新看血压控制目标的变化

　　专家介绍：

　　唐一平

　　副主任医师

　　2002 年本科毕业于北京大学医学部临床医学专业；2011 年获得首都医科大学心血管内科专业硕士学位；目前首都医科大学心血管内科专业博士在读。2002 年起在首都医科大学附属北京安贞医院工作，从事心血管内科高血压专业15年。

　　从2017年到2018年，从美国到欧洲再到中国，基于新的临床研究和数据分析各国的高血压指南都进行了更新。其中最引人注目并引发最多讨论的我想当属血压的控制目标值的变化。对于高血压目标值的关注源于血压水平增高与心血管疾病风险增加之间存在连续的正相关，我们对高血压进行治疗的根本目地就是降低高血压的心脑肾与血管并发症发生和死亡的总危险，若想要达到如此的目的需要通过将血压控制到一定的水平来实现，那么这个一定的血压水平是多少就始终是医务人员在探讨的重要问题，数年前多个研究提示降压治疗J型曲线的存在以及ACCORD研究结果的发布，使强化降压治疗走入瓶颈，但随着时间的推移，不断的有新的临床研究和观察开始、进行和结束，也带来了新的研究证据和结论，这些新的证据也推动者各个指南的更新和改写。

　　首先是美国心脏协会(AHA)在2017年年会上公布了美国新版高血压指南，将高血压诊断标准重新定义为≥130/80 mmHg，下调了10mmHg，其主要依据是SPRINT研究的结果，SPRINT研究纳入了来自美国和波多黎一共102个临床中心的9361例50岁以上的患者，入选标准：收缩压在130-180 mmHg且至少包括一项其他心血管疾病危险因素的初治或经治高血压患者，将患者随机分配至强化降压组(收缩压控制目标＜120 mmHg)和标准降压组(收缩压控制目标＜140 mmHg)，研究的主要复合终点是：首次发生心肌梗死、急性冠脉综合征、卒中、心力衰竭或心血管死亡。

　　SPRINT研究结果1：从血压控制情况来看：强化降压组和标准降压组之间血压很快出现差异，并呈持续性，强化降压组主要复合终点事件显著降低25%、全因死亡率降低27%。SPRINT研究证实了，心血管事件高危且无糖尿病的高血压患者，收缩压控制在120 mmHg 以下较140 mmHg 以下可带来更显著的临床获益，尽管强化降压治疗引起部分严重不良反应发生率增高。通过荟萃分析发现收缩压在<130mmHg较<120mmHg临床获益与不良事件之间的平衡更好，因此界定了新的高血压诊断标准。根据血压值将血压分为正常、血压高值、1级或2级高血压。正常血压被定义为<120/<80 mm Hg， 血压高值为120-129/<80 mm Hg， 1级高血压为130-139 /80-89 mm Hg， 2级高血压为 ≥140 or ≥90 mm Hg。必须在不同时间测量2次，血压均升高才能诊断高血压。并且建议使用诊室外和家庭自测血压诊断高血压，并作为开始降压治疗的依据。虽然新版的美国指南重新定义了高血压，但是并不是所有的高血压患者都需要药物治疗：有临床心血管疾病的患者如果平均收缩压≥130 mmHg 或舒张压 ≥80 mmHg需要使用降压药物作为预防心血管疾病的二级预防，对于没有心血管疾病但动脉粥样硬化心血管疾病的10年风险≥10%的患者，如果平均收缩压≥130mmHg或舒张压 ≥80 mmHg，需要使用降压药物作为心血管疾病的一级预防。在没有心血管疾病，但动脉粥样硬化心血管疾病的10年风险≥10%的患者，如果平均收缩压≥140 mm Hg 或舒张压 ≥90 mm Hg，推荐使用降压药物作为一级预防。如果血压能够在一定范围内大幅度下降，动脉粥样硬化性心脏病的高危患者很少需要其他的治疗来预防心血管事件，尤其是老年有冠心病、糖尿病、血脂异常、吸烟和慢性肾脏疾病的患者，也就这降压才是硬道理。女性在50岁前高血压的发生率低于男性，但50岁以后高血压的发生率增加。

　　目前还没有随机对照的研究来评估预后提高有力证据，除了妊娠高血压的管理有特殊建议外，目前仍然没有证据确定开始药物治疗的血压阈值、血压的目标值、选择什么药物作为初始的降压方案或联合使用降压药物在男性和女性之间的区别。对于有明确的心血管疾病或没有心血管疾病但10年的动脉粥样硬化性心血管疾病的风险≥10%，把血压的目标值确定为<130/80 mmHg。对于高血压的病人，但没有增加心血管疾病危险的其他因素，血压目标值定义为<130/80 mmH。2017版的高血压指南是对JNC7的更新，除了血压治疗的目标值问题，是一个包含了血压相关的心血管疾病、动态血压监测、家庭自测血压的新信息，改善血压治疗和控制的方式等各种高血压领域的问题。

　　紧随美国指南更新之后，2018年6月9日，第28届欧洲高血压年会现场，2018 ESC/ESH高血压管理指南正式颁布。由于去年年底美国ACC/AHA高血压指南对高血压诊断标准的巨大变化引起的余波尚未消失，所以学术界一开始就对新版欧洲指南的发布给与了更多的关注，不同于2017 ACC/AHA高血压指南将高血压定义为≥130/80 mm Hg，新版ESC指南关于高血压的定义和血压的分级仍沿用13年版的标准没有变，仍然是诊室血压SBP≥140 mm Hg和/或DBP≥90 mm Hg，而且血压的分级也未发生变化。虽然本次新版指南没有改变高血压的诊断标准，但却推荐了更加积极的治疗干预方案，也体现了降压目标方面越来越低的趋势。纵观近年来高血压指南的变化可以发现，人们对高血压的危害的认识度是在不断提高和变化的，高危患者在130－139mmHg要开始降压药物治疗，普通人群也要采取措施降低血压，高血压患者更要预防血压继续升高。如低危患者血压为130/80 mmHg时，可以不采取药物治疗，而只进行生活方式干预。但如果合并了糖尿病、冠心病患者，如果收缩压达到135 mmHg，必须采取干预措施。欧洲指南并不是主张血压下降越低越好，但是在一定范围内血压低一点，可以带来更多获益。与以往指南相比，新版指南推荐更加积极的降压方案，主要表现为以下几方面。1、在老年患者中采取更为积极的降压治疗，如65～80岁高危患者（合并心血管并发症或合并2～3个以上危险因素）：1、一级高血压药物治疗由IIb类推荐提升为I类推荐。2、降压目标值方面更为积极，如新版指南推荐卒中的二级预防降压目标为120～130 mmHg。另外，合并糖尿病、冠心病的高血压患者仍然推荐≤130/80 mm Hg的降压目标。对于合并慢性肾脏疾病的高血压患者推荐130～140 mm Hg的目标值，合并心衰的高血压患者推荐120～130 mm Hg的目标值。除降压目标值外，新版指南也对高血压控制的下限做出了较为明确的说明，这是之前各版指南所没有提出过的，如普通高血压患者血压不低于120/70 mm Hg，慢性肾脏疾病患者与65岁以上的老年患者血压不低于130/70 mm Hg，新版的欧洲指南是更为细致全面的一部指南。

　　随着美国指南和欧洲高血压指南的更新，2018年底中国高血压防治指南也发布了新的版本，由于高血压是一种心血管综合征，往往合并有其他心血管危险因素、靶器官损害和临床疾病，因此应根据高血压患者的血压水平和总体风险水平，来决定给予改善生活方式和降压药物的时机与强度，并且同时需要干预已经检出的其他危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病。由于我国高血压患者以脑卒中并发症为主的现象仍然没有根本改变的局面，这方面其实既往也有一些临床研究证据，我国的FEVER研究结果也支持SBP低于130mmHg或更低仍可减少卒中发生。因此在条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略。一般患者血压目标需控制到140 /90mmHg 以下，在可耐受和可持续的条件下，其中部分有糖尿病、蛋白尿等的高危患者的血压可控制在130 /80mmHg以下。虽然也有一些证据提示在一些特殊人群中更高或更低的血压目标，但这主要取决于患者对治疗的耐受性和治疗的复杂程度。如果不需采用复杂的治疗方案即可将血压降至更低的水平并且患者可以耐受，那么就并不需要改变治疗方案而使患者的血压再回升。治疗方案的选择和应用的强度应权衡长期获益和患者耐受性，避免或减少由于患者耐受不良所导致的停药。对高危和很高危患者采取强化干预措施，以及对无严重合并症的亚临床靶器官损害的患者采取积极干预措施逆转靶器官损害有其合理性，但对于低中危的血压正常高值人群给予降压药物治疗目前尚缺乏以预后终点为研究目标的临床试验证据。虽然一些研究显示老年高血压患者较一般高血压患者的血压目标更高，但近期的一些研究亚组分析也显示更低的血压目标( SBP ＜ 130mmHg) 对老年人群有益，因此应注意年龄增高并不是设定更高降压目标的充分条件，对于老年患者，医生应根据患者合并症的严重程度，对治疗耐受性及坚持治疗的可能因素进行评估，综合决定患者的降压目标。

　　虽然人群中流行病学调查血压超过115/75mmHg以上血压与心脑血管事件的发生即成线性关系，但目前在一般中、低危高血压患者中降压至130/80 mm Hg以下心血管事件降低获益的循证证据尚不十分充足。美国指南将血压诊断标准定义为130/80 mm Hg，仍需要更多和更广泛人群的研究来进一步证实。我国高血压指南并没有更随美国指南的定义变化除证据不充分外，也一部分考虑了我国高血压控制率仍较低的国情，但130/80mmHg想来也是有一定道理的，因为高血压的更早期管理对于整体人群心血管疾病的预防应该具有一定积极意义，特别是年轻的血压偏高人群，如果以三十年为阶段干预的话，应该对减少减少事件有益。也许再过十年随着证据累计增多，更低的高血压的诊断标准会得到广泛认可影响。