高血压的防控

　　专家介绍：

　　潘明

　　主任医师

　　毕业于兰州医学院临床医学系，1996年7月兰州大学第一医院心内科CCU工作，2002年9月-2005年7月在兰州大学心血管内科专业读硕士学位。2006年参加卫生部举办的冠脉介入高级培训班；2007年参加阜外医院举办的经桡动脉途径冠脉介入学习班。主持完成«平板运动试验评分与冠状动脉病变关系的研究»于2006年被鉴定为国内先进。

　　一、概述

　　高血压是目前我国患病率最高、危害最大的慢性病，是心脏病、脑卒中、肾脏病发病和死亡最重要的危险因素。中国高血压调查最新数据显示，2012~2015年我国18岁及以上居民高血压患病粗率为27.9％，患者人数达2.7亿，其中老年高血压患者已超过8000万，数量位列世界首位。同时调查显示≥18岁成人高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为51.6％、45.8％和16.8％。高血压的防治已成为当前医学界研究的首要问题之一。

　　二、病因学

　　高钠、低钾膳食，超重与肥胖，过量饮酒和长期精神紧张是我国人群重要的高血压发病危险因素，其中高钠、低钾膳食以及超重与高血压关系最大，另外其他危险因素还包括年龄、高血压家族史、缺乏体力活动以及糖尿病、血脂异常等。

　　三、病理生理机制

　　高血压的发病机制复杂，血压的调节受心输出量和外周阻力的影响以及很多解剖、生理、生化方面的因素影响。

　　（一）遗传的影响

　　高血压具有家族聚集性，估计遗传因素对血压的变异影响占30％~50％，但血压终究是一种表型，是环境与多种遗传基因表达的相互作用的结果。

　　（二）心输出量

　　心输出量增加主要是在高血压发病的初始阶段，此阶段的心率增加也是高动力循环的表现，促进心输出量增加；其次是通过促进心输出量增加而致循环血量增加。一旦高血压呈持续状态，机体的自动调节机制使心输出量不再增高或恢复至正常状态，同时促进外周阻力增高，为血压持续升高阶段的主要影响因素。

　　（三）钠摄入的影响

　　钠摄入增多引起血压增高的主要机制是增加心脏前负荷，促进心输出量增加。钠敏感性增高人群中高血压患病率明显增高。

　　（四）水钠潴留

　　高血压发生过程中的肾脏本身的排钠异常起到重要作用。

　　（五）肾素－血管紧张素系统（RAS）

　　在RAS中，血管紧张素原在肾素的作用下水解为血管紧张素Ⅰ，后者在血管紧张素转换酶（ACE）的作用下转换为血管紧张素Ⅱ，通过作用于血管紧张素Ⅰ型受体产生活性作用，对血压的升高起到重要促进作用。

　　（六）交感神经系统

　　交感神经系统的兴奋不但对高血压形成的早期阶段起作用，也参与高钠、肥胖、缺少活动等因素引起的高血压。RAS与交感神经系统产生交互作用，促进血压水平增高。

　　（七）动脉血管重构

　　大动脉的弹性减弱、僵硬程度增高是引起收缩压增高、脉压降低的主要原因，在老年患者尤其明显。

　　四、诊断

　　（一）高血压的诊断包括以下三方面：

　　1．确立高血压诊断，确定血压水平分级。

　　2．判断高血压的原因，区分原发性或继发性高血压。

　　3．寻找其他心脑血管危险因素、靶器官损害以及相关临床情况，从而做出高血压病因的鉴别诊断和综合评估患者的心脑血管疾病风险程度，指导诊断与治疗。

　　（二）诊断依据

　　1．病史及临床表现：

　　（1）病史：

　　①家族史：询问患者有无高血压家族史，一级亲属是否有发生心脑血管病事件病史和发病时的年龄。

　　②病程：初次发现或诊断高血压的时间。

　　③高血压治疗经过：说明既往及目前使用的降压药物种类、剂量、疗效及有无不良反应。

　　④既往疾病史：着重询问目前及既往有无脑卒中或一过性脑缺血、冠心病、心力衰竭、心房颤动、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、肾脏疾病和性功能异常等症状及治疗情况。

　　⑤临床症状：表现各异，部分高血压患者并无特异性症状。询问是否有头痛、头晕、恶心、颈项强直以及夜尿多、无力、发作性软瘫等；阵发性头痛、心悸、多汗；打鼾伴有呼吸暂停和胸闷气短等可疑继发性高血压的症状。

　　⑥生活方式：盐、酒及脂肪的摄入量，吸烟状况、体力活动量，体重变化及睡眠习惯等。

　　⑦心理社会因素：包括家庭情况、工作环境、工作和生活经历事件、文化程度以及有无精神创伤史等。

　　（2）查体：

　　测量血压、脉率、BMI、腰围及臀围；观察有无满月脸、突眼征或下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音；全面的心肺检查，检查四肢动脉搏动和神经系统体征。

　　在临床和人群防治工作中，血压测量主要采用诊室血压和诊室外血压测量，后者包括动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）和家庭血压监测（home blood pressure monitoring，HBPM）。

　　①诊室血压：由医护人员在标准条件下按统一规范测量，是目前诊断高血压、对血压水平分级以及观察降压疗效的常用方法。

　　诊室血压诊断高血压标准：SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg。

　　②ABPM：目前临床上ABPM主要用于诊断白大衣高血压、隐蔽性高血压和单纯夜间高血压；观察异常的血压节律与变异；评估降压疗效、全时间段（包括清晨、睡眠期间）的血压控制。

　　ABPM的高血压诊断标准：24 h平均SBP≥130 mmHg和/或DBP≥80 mmHg，白天平均SBP≥135 mmHg和/或DBP≥85 mmHg，夜间平均SBP≥ 120 mmHg和/或DBP≥70 mmHg。

　　③HBPM：HBPM用于一般高血压患者的血压监测，以便鉴别白大衣高血压、隐蔽性高血压和难治性高血压，评价血压长时变异，辅助评价降压疗效，预测心血管风险及预后等。

　　HBPM的高血压诊断标准：平均SBP≥135 mmHg和/或DBP≥85 mmHg。

　　HBPM由被测量者自我测量，也可由家庭成员协助完成，又称自测血压或家庭血压测量。HBPM有助于增强患者健康参与意识，改善患者治疗依从性，适合患者长期血压监测。

　　2．辅助检查：

　　（1）基本项目：

　　血生化（血钾、血钠、空腹血糖、血脂、血尿酸和肌酐）、血常规、尿液分析（尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检）、心电图等。

　　（2）推荐项目：

　　尿白蛋白/肌酐比值、尿蛋白定量、糖化血红蛋白、口服葡萄糖耐量试验、血高敏CRP、超声心动图、颈动脉B型超声、眼底以及X线胸片等。

　　（3）选择项目：

　　临床需要依此进行危险分层的检验，以及与继发性高血压有关的检查。例如：原发性醛固酮增多症（有血压中重度增高、夜尿增加或有乏力症状），可查血浆肾素活性或肾素浓度，血和尿醛固酮，以及24 h尿钠、尿钾；皮质醇增多症（出现满月脸、水牛背、向心型肥胖的高血压患者）可查血和尿皮质醇；嗜铬细胞瘤（出现阵发性血压增高、心慌的高血压患者）可查血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素，血或尿儿茶酚胺；肾动脉狭窄所致高血压（年轻、血压增高较明显者）可查肾素、肾动脉及心脏超声或肾动脉及大血管造影；睡眠呼吸暂停（夜间打鼾或有呼吸暂停的高血压患者）可进行睡眠呼吸监测；有合并症的高血压患者，进行相应的心脏超声、肾功能或认知功能筛查等检查。CT（或PET－CT）或MRI多用于原发性醛固酮增多症和嗜铬细胞瘤的检查。

　　五、治疗

　　（一）高血压患者的降压目标

　　1.一般高血压患者  应降至<140 /90mmHg，能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至<140 /80mmHg。

　　2.老年高血压  65-79岁的普通老年人，血压≥150/90mmHg时推荐开始药物治疗，≥140/90mmHg时可考虑药物治疗；≥80岁的老年人，SBP≥160mmHg时开始药物治疗。

　　3.高血压伴脑卒中    病情稳定的脑卒中患者，血压≥140/90mmHg时应启动降压治疗，降压目标为<140 /90mmHg。

　　4.高血压伴冠心病   推荐<140 /90mmHg，如能耐受，可降至<130 /80mmHg，应注意舒张压不宜降得过低。

　　5.高血压合并心衰   推荐的降压目标为<130 /80mmHg。

　　6.高血压合并慢性肾病  降压目标：无白蛋白尿者为<140 /90mmHg，有白蛋白尿者为<130 /80mmHg。

　　7.高血压合并糖尿病  血压≥140/90mmHg的糖尿病患者，降压目标为<130 /80mmHg。

　　8.妊娠相关高血压  血压≥150/100mmHg开始治疗（无妊娠子痫前期）。

　　（二）治疗原则

　　高血压治疗的根本目标是控制高血压，降低高血压的心、脑、肾与血管并发症发生和死亡的总危险。

　　1. 改善生活方式

　　（1）减少钠盐摄入，增加钾摄入：

　　为预防高血压和降低高血压患者的血压，钠的摄入量减少至2 400 mg/d（6 g氯化钠）。所有高血压患者均应采取各种措施，限制钠盐摄入量。

　　（2）合理膳食：

　　建议高血压患者和有进展为高血压风险的正常血压者，饮食以水果、蔬菜、低脂奶制品、富含食用纤维的全谷物、植物来源的蛋白质为主，减少饱和脂肪和反式脂肪酸摄入。

　　（3）控制体重：

　　推荐将体重维持在健康范围（BMI=18.5~23.9 kg/m2，男性腰围<90 cm，女性<85 cm）[12]。控制体重方法包括控制能量摄入、增加体力活动和行为干预。提倡规律的中等强度有氧运动，减少久坐时间，将目标定为一年内体重减少初始体重的5％~10％。

　　（4）不吸烟：

　　戒烟的益处十分肯定。医师应强烈建议并督促高血压患者戒烟。必要时，指导患者应用戒烟药物，减轻戒断症状。

　　（5）限制饮酒：

　　建议高血压患者不饮酒。如饮酒，应少量并选择低度酒，避免饮用高度烈性酒。

　　（6）增加运动：

　　除日常生活的活动外，每周4~7 d，每天累计30~60 min的中等强度有氧运动（如步行、慢跑、骑自行车、游泳等），可适度安排阻抗和平衡运动。中等强度有氧运动指能达到最大心率[最大心率（次/min）=220－年龄]的60％~70％的运动。高危患者运动前需进行评估。

　　（7）减轻精神压力，保持心理平衡和良好睡眠：

　　医生应对高血压患者进行压力管理，开展"双心"服务，指导患者进行个体化认知行为干预。

　　2．药物治疗原则：

　　（1）常用的五大类降压药物均可作为初始治疗用药，根据特殊人群的类型、并发症选择针对性的药物，进行个体化治疗。

　　（2）根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。

　　（3）一般患者采用常规剂量；老年人及高龄老年人初始治疗时通常应采用较小有效治疗剂量。根据需要，可逐渐增加至足剂量。

　　（4）优先选用长效降压药物，以有效控制24 小时血压，更有效预防心脑血管并发症。如使用中、短效制剂，需每天2~3次给药，达到平稳控制血压。

　　（5）对血压≥160/100 mmHg、高于目标血压20 mmHg/10 mmHg的高危患者，或单药治疗2~4周后未达标的高血压患者应联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂。

　　（6）对血压≥140/90 mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗。

　　六、高血压伴多重危险因素的管理

　　（一）高血压患者的血脂调整

　　高血压伴有血脂异常的患者，应在治疗性生活方式改变的基础上，积极降压治疗以及适度降脂治疗。对ASCVD风险低中危患者，当严格实施生活方式干预6个月后，血脂水平不能达到目标值者，则考虑药物降脂治疗。对ASCVD风险中危以上的高血压患者，应立即启动他汀治疗。采用中等强度他汀治疗，必要时采用联合降胆固醇药物治疗。

　　（二）高血压患者的血糖管理

　　血糖控制目标：糖化血红蛋白<7%；空腹血糖4.4~7.0mmol/L；餐后2小时血糖或高峰值血糖<10.0mmol/L。容易发生低血糖、病程长、老年人、并发症多的患者，血糖控制目标可以适当放宽。

　　（三）高血压抗血小板药物的使用

　　高血压伴有缺血性心脑血管病的患者，推荐进行抗血小板治疗。

　　1.高血压合并ASCVD患者，需应用小剂量阿司匹林（100mg/d）进行长期二级预防。

　　2.合并血栓症急性发作，如急性冠状动脉综合征、缺血性脑卒中或短暂性脑缺血、闭塞性周围动脉粥样硬化症时，应按相关指南的推荐使用。

　　3.阿司匹林合用1种血小板二磷酸腺苷受体拮抗剂。血小板二磷酸腺苷受体拮抗剂选择包括氯吡格雷和替格瑞洛，通常在急性期使用。

　　4.抗血小板治疗对心脑血管疾病一级预防的获益主要体现在高危人群，如高血压伴糖尿病、高血压伴慢性肾病、50~69岁心血管高风险者（10年心血管总风险≥10%或高血压合并3项及以上其他危险因素），可用小剂量阿司匹林（75~150mg/d）进行一级预防。阿司匹林不能耐受者可应用氯吡格雷（75mg/d）代替。

　　（四）高血压伴高同型半胱氨酸的管理

　　高血压伴高同型半胱氨酸升高的患者适当补充新鲜蔬菜水果，必要时补充叶酸。

　　以上与心血管风险相关的重要危险因素与高血压并存时则会大大地增加危险，降压的同时管理好上述危险因素具有重要的意义。总之，控制高血压一定要记住三个关键词：知晓、治疗和达标，对提高生存质量、延长寿命都具有非常重要的意义。