基层高血压指南解读

　　专家介绍：

　　陈源源 教授

　　北京大学人民医院心脏中心心血管内科主任医师/教授，医学硕士，硕士研究生导师。

　　中国医疗保健国际交流促进会高血压分会副主任委员；中国医师协会高血压专业委员会副主任委员；中国医药教育协会高血压专业委员会副秘书长；北京医师协会高血压专业委员会常委/总干事；中国高血压联盟理事；国家医师资格考试命审题专业委员会委员；卫生部合理用药专家委员会心血管药物专业组委员；国际高血压联盟会员；欧洲心血管学会Fellow（ESC Fellow）。

　　根据我国最新“中国心血管报告”，目前，心血管病（CVD）死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为45.01%，城市为42.61%。农村基层CVD 死亡率从2009年起超过并持续高于城市水平。而高血压是心血管疾病最重要的危险因素，基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室）是高血压管理的“主战场”，其管理水平的高低将直接影响我国未来心脑血管疾病发展趋势。根据国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，推进健康中国建设主要遵循原则是：以农村和基层为重点，推动健康领域基本公共服务的提高，逐步缩小城乡、地区、人群间基本健康服务和健康水平的差异，实现全民健康覆盖。近几年不断更新的基层高血压防治指南，就是为了给基层医务工作人员提供更为落地的高血压防治工作手册。

　　一、高血压的诊断

　　⑴ 正确的血压测量

　　高血压的检出是提高人群高血压知晓率、治疗率和控制率（“三率”）的第一步，而血压测量是高血压诊断的基本手段，血压值是诊断与治疗的主要依据，亦是疗效评估及基层医生工作考核的主要指标。因此，推广规范化的血压测量尤为重要。

　　①血压测量前应安静休息至少5min后开始测量坐位上臂血压，上臂应置于心脏水平。

　　②使用经过验证的上臂式医用电子血压计，水银柱血压计将逐步被淘汰。

　　③使用标准规格的袖带(气囊长22～26cm、宽12cm)，肥胖者或臂围大者(>32cm)应使用大规格气囊袖带。

　　④首诊时应测量两上臂血压，以血压读数较高的一侧作为测量的上臂。

　　⑤测血压时，至少测2次，间隔1～2min，若两次收缩压（SBP）或舒张压（DBP）差别≤5mmHg，则取2次测量的平均值；若差别>5mmHg，应再次测量，取3次测量的平均值。

　　⑥老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。站立位血压在卧位改为站立位后1min和3min时测量。

　　⑵ 高血压的检出

　　健康成年人每2年至少测量1次血压，最好每年测量1次。

　　充分利用各种机会性筛查，如单位健康查体、居民建立健康档案、用公共场所放置的公益性血压等加强机会性血压筛查。医疗机构对35岁以上患者均应实行首诊血压测量制度。

　　高血压易患人群一般要求每半年测量血压1次。并建议家庭自测血压。高血压易患人群：包括（1）血压高值（收缩压130-139 mmHg 和/或舒张压85-89 mmHg）；（2）超重（BMI 24-27.9 kg/m2）或肥胖（BMI≥28 kg/ m2），和/或腹型肥胖：腰围男≥90 cm（2.7尺），女≥85 cm（2.5尺）；（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒[每日饮白酒≥100 ml（2两）]；（6）年龄≥55岁。

　　⑶ 高血压的诊断

　　高血压的定义：目前仍以诊室血压作为高血压诊断的依据。在未用抗高血压药的情况下，非同日3 次测量，收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90 mmHg，也应诊断为高血压。

　　高血压的分级：18岁以上成人的血压按不同水平定义和分级，见表1。

表1：血压水平的定义和分级（mmHg）

　　⑷ 全面的血压评估

　　血压作为基本的生命体征，随时都在变化中，单纯的诊室血压测量并不能反映日程中的血压负荷和真实的血压波动，故24小时动态血压监测和家庭自测血压就成为全面血压评估的重要手段。有条件的基层医疗卫生机构可采用动态血压测量，作为辅助诊断及调整药物治疗的依据。而家庭自测血压作为患者自我管理的主要手段，也可用于辅助诊断。诊室及诊室外高血压诊断标准见表2.

表2：诊室及诊室外高血压诊断标准

　　二、高血压的危险评估

　　由于高血压病是伴随患者终身的、不断进展的“心血管综合征”，影响高血压患者预后的因素包括：心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的临床疾患，故评估是确定高血压治疗策略的基础。建议初诊时及以后每年评估1次。

　　通过病史采集、体格检查和实验室检查，对高血压患者是否伴有其他心血管危险因素、靶器官损害及相关临床疾患做出评估。

　　⑴ 病史采集：

　　① 病史：了解高血压初次发病时间（年龄），血压最高水平和一般水平，伴随症状，降压药使用情况及治疗反应，尤其注意有无继发性高血压症状；

　　② 个人史：了解个人生活方式，包括饮食习惯（油脂、盐摄入）和嗜好（酒精摄入量、吸烟情况），体力活动量，体重变化；女性已婚患者，注意询问月经及避孕药使用情况；

　　③ 既往史：了解有无冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、心力衰竭、脑

　　血管病、周围血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、肾脏疾病等病史；

　　④ 家族史：询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中家族史及其发病年龄；

　　⑤ 社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理及文化程度。

　　⑵ 体格检查：

　　① 测量血压：建议初诊测双上臂血压，老年人测坐位、立位血压；

　　② 测量身高、体重，腰围，计算体重指数；

　　③ 其他必要的体检：如心率、心律、大动脉搏动及大血管杂音等。

　　⑶ 实验室检查：

　　① 常规检查：

　　尿常规（尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检）；

　　血常规（血细胞计数和血红蛋白、血小板计数）；

　　血生化：血钾、空腹血脂[总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）]、空腹血糖、血肌酐（建议估算eGFR）、血尿酸、肝功能；

　　心电图

　　② 选择性检查：有条件的单位可做以下检查：

　　24 h动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/尿肌酐、胸片、眼底、餐后血糖、血同型半胱氨酸、脉搏波传导速度等。

　　⑷ 评估有无靶器官损害：有以下症状和体征者提示可能有靶器官损害，需要做进一步的相应检查。

　　① 心脏：心悸、胸痛、心脏杂音、下肢水肿；

　　② 脑和眼：头晕、眩晕、视力下降、感觉和运动异常；

　　③ 肾脏：眼睑水肿、夜尿增多、血尿、泡沫尿、腹部肿块，腰部及腹部血管性杂音；

　　④ 周围血管：间歇性跛行、四肢血压不对称、脉搏异常、血管杂音、足背动脉搏动减弱。

　　通过对患者的全面询问病史、体格检查及各项辅助检查，找出影响预后的因素。根据患者血压水平、现存的危险因素、靶器官损害、伴发临床疾患进行危险分层。将患者分为低危、中危、高危三层（表3、表4）

表3：简化危险分层项目内容

表4：根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表