房颤血栓评估，时间与风险的双重“量化”

　　心房颤动（简称房颤）已成为威胁老年患者生命健康和生活质量的常见疾病之一。在临床实践中，节律控制、心室率控制及抗凝治疗是房颤诊治的三大基石。其中，血栓风险评分和出血风险评分是抗凝治疗的重要依据。最近研究发现，时间也是评估血栓风险需要考量的指标。

　　房颤的血栓风险及评估

　　血栓形成的风险常可概括为经典的魏尔啸三联征（Virchow triad），即血管内皮细胞的损伤，血液高凝状态及血流瘀滞。对于房颤患者来说，心房的纤维化和炎症反应以及房颤发作时心房及左心耳的无序颤动为血栓形成创造了条件。因此，评估房颤患者的血栓状态及风险是长期管理的重要内容。

　　目前，非瓣膜性房颤血栓风险评估应用最多的是CHA2DS2-VASc评分，具体评分标准如下表所示。

　　CHA2DS2-VASc评分≥2分的男性或≥3分的女性房颤患者血栓事件的年发生率较高，抗凝治疗带来的临床净获益明显。如无明显禁忌证，上述患者应进行规范的抗凝治疗，以减少血栓事件风险。

　　新科技助力房颤时间“量化”

　　随着医疗大数据的兴起，移动和远程医疗为房颤诊断和随访提供了便捷的新武器。在之前的文章中，笔者对这部分内容有过简单梳理，可参阅前文（细数那些让房颤无处遁形的新武器）。除了诊断房颤，远程医疗还可精确检测房颤的发作时间，从而更精确地“量化”房颤负荷。

　　时间与风险的双重“量化”

　　或许由于技术的限制，截至目前相关研究并未区分阵发性房颤或持续性房颤发生血栓事件的风险。当技术发展使得量化房颤负荷不再困难时，各位读者是否好奇，房颤负荷时间对血栓风险有影响吗？近期发表在Circulation杂志上的一篇文章对这一问题提出了解答。

　　研究数据来源于Optum公司电子健康档案系统（EHR）及美敦力公司的CareLinkTM远程监测网络。该研究共纳入2007-2017年期间21768名受试者，平均年龄68.6岁，男性占63%。这些受试者均为植入心脏电子装置（CIED，具有心房导线的双腔或三腔起搏器、植入式除颤器、或者心脏再同步化治疗起搏器）且未服用抗凝药物的人群。研究者分别应用EHR和CareLinkTM两个系统获取受试者的CHA2DS2-VASc评分和房颤负荷。其中每日房颤负荷根据时间不同分成3个等级：无房颤，房颤持续时间在6分钟至23.5小时之间以及房颤持续时间＞23.5小时。随访时间为CIED植入后6个月，随访终点为发生卒中或其他体循环栓塞事件（Stroke and systemic embolism， SSE）。

　　研究结果显示，房颤持续时间和CHA2DS2-VASc评分均与SSE事件的发生显著相关（P值均＜0.01），且二者呈现出交互作用，即随着CHA2DS2-VASc分值的增加和房颤负荷的增加，SSE发生率显著提高。

　　总  结

　　血栓形成及栓塞事件是房颤的主要危害之一。由于检测手段有限，既往卒中评分仅考虑年龄、性别及合并疾病等方面，而忽略了房颤发作时间这一因素。新技术的兴起可实现房颤的实时监测，房颤的诊治将实现风险和负荷时间的双重“量化”。或许在不远的将来，新的风险评分将加入时间这一要素。