聂绍平：急性心肌梗死合并心脏破裂的研究现状、临床对策及进展

　　急性心肌梗死（AMI）院内死亡患者尸检时，心脏破裂（CR）的检出率高达60%，70%CR患者临床表现为猝死，死亡率高达90%，但目前在临床上治疗CR仍缺乏有效的干预手段。因此，CR是急性心肌梗死救治的重大挑战。

　　在近日召开的第十三届东方心脏病学会议（OCC 2019）上，首都医科大学附属北京安贞医院聂绍平教授以《急性心肌梗死合并心脏破裂研究现状、临床对策及进展》为题作了精彩报告。

　　心脏破裂的分型

　　CR种类多样、分型形式众多，各型间特征各不相同。

　　1. 心室游离壁破裂

　　最常见的CR类型，约占总CR的2/3，可发生在AMI后1~21天，但多发生在AMI后1~5天内，可导致心脏压塞和死亡（＞90%），多在1小时以内死亡，表现为猝死。

　　CR的亚型分类多样。但大多基于尸检结果，指导临床诊疗的价值有限，因此根据其发病特征进行分类对临床更有指导意义。

　　①猝死型：突发意识丧失、心跳骤停，多合并电机械分离；超声心动图大量心包积液；患者表现为猝死。

　　②不稳定型：超声心动图发现中-大量心包积液，患者心脏压塞症状明显，为心源性休克，常需积极干预治疗（心包穿刺、紧急手术治疗）

　　③稳定型：超声心动图发现中-大量心包积液，心脏压塞症状不明显，且血流动力血稳定。

　　2.室间隔破裂

　　室间隔破裂占CR总发生率的20%，可发生在AMI后3~14天，高峰期在AMI后3~7天内，与不伴室间隔穿孔（VSR）的患者相比，其30天死亡率高达74%。

　　3.乳头肌断裂

　　乳头肌断裂约占总CR的5%~10%，可发生在AMI后1~14天，高峰期在AMI后2~7天内，90%的患者在1周内死亡。

　　4. 其他类型的破裂

　　另外，还有其他类型的破裂，包括心室壁内血肿和心肌夹层。

　　心脏破裂的临床表现及诊断

　　1.临床表现

　　心室游离壁破裂：突发意识丧失、心跳骤停；心包积液，甚至心包填塞，电机械分离。

　　室间隔破裂：心源性休克；新出现的全收缩期杂音。

　　乳头肌断裂：急性二尖瓣大量反流；心源性休克及肺水肿；新出现的心脏杂音。

　　多数心脏破裂患者的临床症状不典型，研究发现，院外发生左心室游离壁破裂的患者仅16%表现为胸痛。

　　电机械分离对于心室游离壁破裂的诊断价值高。尸检结果显示，在Killip分级电机械分离Ⅰ/Ⅱ并死亡的AMI患者中，死亡前出现电机械分离的患者95%为心室游离壁破裂。

　　2.  影像学诊断方法

　　超声心动图：有简单、方便、快速等优点，但多不能找到破裂口，无法直接证明CR。

　　心脏声学造影：又称心脏超声造影，是一种经心导管或外周静脉注入声学造影剂，通过超声心动图显示造影剂显影部位、时间、顺序、流动方向、时相，判断心腔内有无分流与反流的检查技术。其优点是简单、方便、快速，缺点是分辨率较低，多不能找到破裂口。

　　心室造影：心室造影为有创检查，需将患者转入导管室，转运过程风险较高对于破裂口的观察多受体位影响，部分破裂可能因体位不佳漏诊仅能检测出破裂口大，出血量多的CR。

　　心脏破裂的危险因素

　　1.  一般情况相关的危险因素

　　①高龄；②女性；③低体重。

　　2.  临床表现相关的危险因素

　　①首次心肌梗死；②前壁心肌梗死；③前降支为靶血管；④心率快、收缩压低；⑤Killip分级高。

　　3.  实验室检查相关的危险因素

　　与白细胞计数＜10*109/L的患者相比，计数≥10*109/L的患者CR发生风险升高2.26倍。

　　4.  临床处理相关的危险因素

　　①症状发作至就诊时间延长；②未行直接PCI；③发作4小时以后开始溶栓；④未早期使用β受体抑制剂；⑤未早期使用低分子量肝素；⑥未早期使用P2Y12受体抑制剂。

　　5.  心脏破裂的预测评分

　　2017年发布的一项纳入7个危险因素的CR预测评分。

　　2019年，首都医科大学附属北京朝阳医院杨新春教授发布了一项纳入6个危险因素的CR预测评分。

　　6.  未来方向

　　①利用生物样本筛选CR特异性的生物标志物；②CR的影像学检查可能存在早期征象；③筛选诊断CR的分子探针，建立早期诊断CR的分子影像学方法；④利用多模态影像学方法，早期识别或诊断；⑤利用经典遗传学和表观遗传学方法明确与CR相关的易感基因。

　　心脏破裂处理的一般原则

　　1.  合理转运，紧急评估

　　院内患者应紧急转入ICU；院外怀疑CR的患者应直接转运至有能力行心脏外科手术并能建立体外生命支持的医院。

　　2.  及早体外生命支持，确定血流动力学

　　2017年ESC STEMI指南推荐血流动力学不稳定或心源性休克的机械病发症患者使用IABP治疗（Ⅱa推荐）。

　　3.  手术治疗是CR的首选治疗方案

　　手术治疗可明显降低FWR和VSR患者的死亡率，可有效解除VSR的左向右分流，从而减少心衰和心源性休克的发生，早期的STEMI指南推荐CR患者应紧急手术治疗。

　　尽管手术治疗是CR的首选治疗方案，但由于多数患者猝死，根本没有手术机会；部分患者未能早期明确诊断，错过手术时机；手术风险大，预后较差，家属或患者依从性差，导致行手术治疗的心脏破裂患者比率较低。

　　4.  多学科联合制定治疗策略

　　心脏内科、心脏外科、介入治疗科、重症监护科、体外循环科等多学科合作共同商讨治疗策略，给予相应治疗。

　　心脏游离壁的处理

　　1. 稳定型患者

　　监测血流动力学指标，必要时心包穿刺或手术治疗。

　　2. 不稳定型患者

　　及时进行循环辅助治疗，立即进行手术治疗。对于心包压塞且生命体征不稳定的患者应积极行心包穿刺引流。①心包穿刺引流可缓解心脏压塞症状，维持患者血流动力学稳定，为进一步的手术治疗赢得时间。②部分裂口较小的患者，可能在血流动力学稳定后，破裂口自身修复并缓慢愈合。③心包穿刺失败或导丝、鞘管误入右心室的患者，应积极分析原因合理应对。必要时采用超声等方式引导。④自体回输系统在FWR的抢救中能发挥重要作用，有望成为维持FWR者血流动力学稳定的有效手段，需进一步研究。

　　干性心包穿刺方法安全性高，值得借鉴。

　　3. 猝死型患者

　　立即心肺复苏、心包引流，紧急手术治疗。对于心脏骤停患者，ECMO辅助治疗可能为患者提供一个手术治疗机会。

　　室间隔破裂的处理

　　1. 及早使用循环辅助装置

　　2.  手术治疗可有效解除VSR的左向右分流。与药物相比，手术治疗的VSR患者死亡率显著降低。且VSR患者延迟手术可降低死亡率。

　　3.封堵治疗。随着封堵装置的发展，经皮室间封堵术未来可能成为手术治疗的替代方法。

　　心肌梗死合并心脏破裂：临床与研究方向

　　1. 优化临床诊疗流程（分型、评估、流程）；

　　2. 构建CR的早期预警体系（临床预警、分子预警）；

　　3. 建立早期诊断方法（特异标志物、亚临床CR的影像学诊断）；

　　4. 完善急诊救治体系（及时稳定血流动力学、赢得治疗时机）；

　　5. 建立精准的治疗流程（内科治疗、介入治疗、手术治疗等）；

　　6. 加强CR发病机制研究，从根本上预防CR发生。