唐熠达：从ESC最新指南谈代谢性心血管疾病

　　近年来，代谢性心血管疾病仍为研究热点话题。新近，ESC和EASD对糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南进行了更新。在第三十届长城心脏病学会议上，唐熠达教授以《从ESC最新指南谈代谢性心血管疾病》为题作了精彩报告。

　　唐教授指出，在关注心血管结局时，需要关注前期病因，再看不同代谢途径的影响。疾病谱的发生、进展和结局都受代谢因素的影响。

　　代谢性心血管疾病成为研究热点

　　心血管疾病的发展过程受代谢因素的影响，主要是糖脂代谢，糖脂代谢紊乱是多重代谢紊乱的核心。

　　2019 ESC/EASD对糖尿病/糖尿病前期和心血管疾病指南进行了更新，指出：糖尿病、糖尿病前期和有心血管疾病的患者，关注的血压指标和血糖指标可能具有差异。因此，指南推荐糖尿病合并心血管疾病患者应考虑进行多重危险因素的管理。多重危险因素多数都是代谢性因素，主要包括血压、血糖（HbA1c）、血脂（LDL-C）等危险因素，以及抗血小板治疗。早期干预管理心血管危险因素比治疗心血管疾病本身更重要。指南也单独提出，患者需要根据不同危险分层进行靶标控制。

　　糖尿病患者血糖控制中，二甲双胍仍是一线治疗方案；随着降糖药物研发进展，新型降糖药物GLP-1RA和SGLT2i因心血管获益而备受关注。荟萃分析显示，SGLT2i可减少糖尿病患者心肾风险；另有研究证实，GLP-1RA可减少糖尿病患者心血管风险。

　　指南中，糖尿病患者血糖控制方法更关注心血管风险，另外指南也认为SGLT2i和GLP-1RA除降糖作用外可作为心血管保护药物，而不仅仅是糖尿病药物。

　　糖尿病合并已确诊心血管疾病的患者，如果考虑血压风险，患者应首选ACEI或ARB，如果考虑血脂的风险，首选他汀类药物，如果考虑抗血小板的风险，首选阿司匹林，如果考虑PCI合并糖尿病或CABG的患者，首选替格瑞洛+阿司匹林或普拉格雷+阿司匹林；另外，如果胃肠道出血风险高，可联合质子泵抑制剂，阿司匹林不耐受患者可使用氯吡格雷进行替代治疗。总之，应根据患者不同风险分层，采取相应的靶标处理和药物治疗措施。

　　随着指南变迁，在血压以及血脂的管理中，我们也逐渐体会到危险分层的价值和更低靶标的价值。因此，临床工作中更也要注重风险评估过程。血脂谱在评估动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）风险中起到重要作用。另外，指南对极高危人群界定更加宽泛，而治疗目标值更趋于严格。针对急性冠状动脉综合征（ACS）极高危人群，降脂治疗同时强调强度与速度。

　　关于代谢因素的另一个方面就是高尿酸血症，目前关注不多，但其对心脏损害程度相当。

　　中国代谢性心血管疾病的诊治现状

　　有学者利用宁波鄞州区一级健康管理系统及电子健康记录系统，进行了电子健康记录调查，建立一项纵向的以人群为基础的对于心血管疾病的护理和预后调查的双向队列研究；2009年1月1日-2015年12月31日，纳入1038704例中国籍18岁以上成人，旨在讨论多重影响因素对血脂的影响。结果显示，代谢性心血管疾病在中国人群发生率随年龄增加逐渐升高。

　　在国外，新兴危险因素协作组（ERFC）于2015年在JAMA发表的研究结果证实，患者合并危险因素越多，疾病进程越快，预期生存期受损。

　　另外，EUROPA研究证实，超重/糖尿病合并其它代谢紊乱增加冠心病患者远期MACE发生率。因此，建立代谢性心血管疾病的综合管理模式迫在眉睫。

　　小   结

　　➤心血管疾病的发展过程仍然受代谢因素的影响，因此糖尿病、糖尿病前期和有心血管疾病的患者应考虑进行多重危险因素的管理；

　　➤2019 ESC指南强调应根据患者不同风险分层，采取相应的靶标处理和药物治疗措施；

　　➤代谢性心血管疾病在中国人群发生率随年龄增加逐渐升高，建立代谢性心血管疾病的综合管理模式迫在眉睫。