周胜华：心源性猝死预防，药物仍然非常重要！

　　心源性猝死（SCD）是人类生命的直接杀手。Framingham长达26年的前瞻性研究结果表明，猝死中75%为心源性猝死。心源性猝死的预防对于临床医生来说是一个很大的挑战。药物在心源性猝死预防中的价值如何呢？在第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC）的“心源性猝死及晕厥”论坛，中南大学湘雅二医院、湖南省心血管病医院周胜华教授针对上述问题作了精彩报告。

　　心源性猝死的高危因素

　　周胜华教授首先介绍了心源性猝死的高危因素，主要包括以下几点：

　　（1）心肌梗死：梗死后心衰，LVEF＜35%；梗死后频发室早＞10次/小时，是最常见的高危因素；

　　（2）发生过心脏骤停或室性心动过速；

　　（3）有心源性猝死家族史；

　　（4）扩张型心肌病伴心力衰竭；

　　（5）离子通道病：长QT间期综合征（LQTS）、短QT间期综合征（SQTS）、Brugada综合征。

　　心梗合并心衰是冠心病心源性猝死的最重要原因。LVEF越低，死亡率越高。LVEF每下降5%，SCD风险增加21%，LVEF下降是SCD的独立危险因素。EF＜30%较EF＞50%的患者SCD风险增加6倍。心梗后心衰如合并室早，则更加显著增加死亡率。

　　为什么心源性猝死需要药物防治？

　　降低SCD风险的药物之外的方法包括器械治疗、手术治疗以及人群与活动特征防治。

　　我国每年有54万SCD患者，3000台的ICD年置入量还远远不够。在ICD未能全面普及和ICD不适宜的领域，药物治疗是SCD的重要预防手段。加强病因药物治疗，减少SCD的发生，符合我国目前的国情。

　　2017 AHA/ACC/HRS室性心律失常和心源性猝死预防指南指出，对于HFrEF（LVEF≤40%）患者，推荐使用β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、ARB/ACEI或ARNI类药物来降低SCD和全因死亡率。

　　心源性猝死药物预防概述

　　1.β受体阻滞剂

　　研究显示，多种器质性心脏病中，无论是否存在心力衰竭，β受体阻滞剂安全、有效，可以显著降低冠心病和其他心力衰竭患者SCD的发生率。荟萃分析提示，各类β受体阻滞剂在降低SCD发生率的效果上无统计学差异。

　　大量临床研究证实，β受体阻滞剂在降低心肌梗死后SCD发生率和死亡率方面有着十分显著的作用。

　　2.盐皮质激素受体拮抗剂

　　RALES研究奠定了MRA类药物在预防心源性猝死中的地位，证实了螺内酯能够改善心功能，降低SCD风险。MRA对于冠心病SCD的预防有十分显著的意义，可以显著降低心梗后心衰患者SCD风险。

　　研究提示，MRA降低缺血性心肌病SCD的机制与其改善心梗后心脏结构和电重构有关。

　　3.ACEI/ARB

　　大量研究证实，ACEI可以减少心梗后心血管死亡率，其中有效降低SCD的发生率是ACEI发挥心血管保护作用的重要组成部分。ARB也能显著降低心衰患者的心脏死亡率。

　　此外，有研究提示，ARB与ACEI降低心血管死亡率的作用无统计学差异。

　　4.ARNI

　　作为近年的心衰药物新星，血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）相比ACEI可能有更好的降低心衰患者心源性猝死的作用，对于缺血性心肌病患者SCD风险的降低有着尤为显著的作用。

　　5.其他药物

　　药物包括：（1）胺碘酮：治疗室性心律失常，预防心衰、心梗患者的SCD；（2）奎尼丁：治疗Brugada综合征ICD支持患者的复发性室性心力衰竭；（3）氟卡尼：治疗儿茶酚胺敏感性室性心动过速。然而，这些药物均不能降低患者死亡率。

　　周胜华教授介绍，根据发表于NEJM的一项研究结果，得益于规范的药物治疗，近20年来有症状、射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者的猝死发生率降低了44%。

　　小结

　　➤中国SCD患者基数大，ICD植入有效，防治任务艰巨；

　　➤冠心病，特别是心肌梗死是SCD最重要的高危因素之一；

　　➤预防SCD的药物包括β受体阻滞剂、MRA、ACEI/ARB、ARNI及胺碘酮等；

　　➤SCD的预防是综合的、整体的，药物治疗是防治中的重要组分。