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卒中后失眠,死亡风险升高66%​?卒中患者睡眠解决方法都在这里了

2019-09-30 00:00:04来源:医学界

  卒中相关睡眠障碍(SSD)是卒中后常见症状,临床多见却易被忽视。研究证实,卒中患者一旦合并睡眠障碍不仅降低患者生活质量、增加卒中死亡及复发风险,而且影响神经功能预后与康复。

  在第22次全国神经病学学术会议中北京大学第三医院海淀院区于逢春教授就2019年初在中华内科学杂志上发表的《卒中相关睡眠障碍评估与管理中国专家共识》为我们进行了精彩解读。

  

  一 卒中相关睡眠障碍的定义及流行病学

  卒中相关睡眠障碍(Stroke-related sleep disorders, SSD)是指在卒中后首次出现或卒中前已有的睡眠障碍在卒中后持续存在或加重,并达到睡眠障碍诊断标准的一组临床综合征。依据卒中于睡眠障碍实际出现的可能时间顺序可分成:卒中后睡眠障碍,卒中伴随睡眠障碍(即既往睡眠障碍在卒中后持续存在或加重)。

  SSD确切发生机制尚不清楚,现有研究提示其与解剖部位、神经生物因素、机体整体功能状态和社会心理学等因素有关。

  卒中患者主要涉及以下6大类睡眠问题:

  失眠 Insomnia

  呼吸睡眠暂停 Sleep Apnea

  日间思睡 Excessive Daytime Sleepiness,EDS

  不宁腿综合征/睡眠中周期性肢体运动 Restless leg syndrome,RLS/ periodic limb movements of sleep,PLMS

  快速眼动期睡眠行为障碍 rapid eye movement sleep behavior disorder,RBD

  昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍 circadian rhythm sleep-wake disorders,CRSWDs

  睡眠障碍在一般人群中患病率为21%,SSD患病率国内外各文献报道不一,但均明显高于一般人群;国外报道为44%~78%,国内报道为62%~80%。

  国外一项纳入200例急性卒中住院患者的临床研究发现,依据柏林问卷及Pvort量表评估,卒中患者睡眠障碍发生率高达78%。

  国内一篇180例患者的观察性研究报道62.22%的卒中患者存在睡眠障碍,其中失眠较为常见。

  二 卒中相关睡眠障碍的危害

  失眠显著增加卒中患者长期随访过程中的死亡风险

  一项纳入56家医院1273例首发卒中患者的6年随访队列研究,在卒中后1年内随访4次、6年后再随访,发现相较于无失眠组,卒中后失眠患者死亡风险升高66%【HR=1.66  95%CI(1.10-2.48)  P=0.01】。

  伴有失眠的卒中患者容易出现焦虑、抑郁和残疾

  一项旨在调查卒中后失眠发生率及对预后影响的研究报道,与无失眠者相比,失眠患者抑郁风险增加6.75倍;焦虑风险增加3.31倍;残疾风险增加3.60倍,严重降低卒中患者生活质量、增加卒中复发风险、影响神经功能预后与康复。

  失眠严重影响卒中患者的健康相关生活质量

  国内外调查卒中后失眠对患者健康相关生活治疗的研究均提示失眠频率与健康相关生活质量量表(SSQOL)评分呈负相关,即失眠频率越高,患者健康相关生活质量越差。

  三 卒中相关睡眠障碍的评估与管理

  《卒中相关睡眠障碍评估与管理中国专家共识》就6大主要影响卒中患者的相关睡眠问题进行了评估与管理的相关建议,《共识》的推荐意见和证据等级采用美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)的循证医学推荐分类及证据级别(表1)。

  评估的一般原则:

  卒中相关睡眠障碍的评估主要包括:全面的病史询问、体格检查、睡眠问卷调查和/或多导睡眠监测(PSG);明确睡眠障碍类型与伴随疾病,明确卒中与睡眠障碍两者之间的相关性等。

  【推荐意见】

  对所有卒中患者,建议均进行睡眠障碍的评估(Ⅰ,B-NR)。

  评估时应关注卒中部位、严重程度以及与SSD的发生、发展和转归的相关性(Ⅱb,B-NR)。

  符合SSD诊断的患者,建议尽可能明确睡眠障碍的亚型及病因,从而采取更有针对性的临床处理措施(Ⅰ,B-NR)。

  管理的一般原则

  对于SSD,首先强调积极进行卒中的规范化治疗。同时在对SSD规范评估的基础上,对SSD进行有效正确的处理,从而达到整体上降低卒中病死率、改善预后的目的。Meta分析显示,与SSD风险因素增加密切相关的因素包括高血压糖尿病、饮酒、习惯性打鼾及皮质型卒中。因此积极规范处理这些因素,对于改善卒中及SSD具有重要意义。

  【推荐意见】

  按照指南规范治疗卒中(Ⅰ,A)。

  根据SSD亚型选择针对性治疗方法(Ⅰ,C-EO)。

  全面筛查并控制影响睡眠的多种因素,包括睡眠呼吸障碍、疼痛、焦虑抑郁等(Ⅰ,A)。

  指导患者规律作息和保持良好的睡眠卫生(Ⅰ,A)。

  对于SSD的处理应该依据动态评估结果进行相应调整(Ⅰ,A)。

  卒中相关失眠

  评估

  卒中相关失眠的诊断需同时满足卒中和失眠的诊断标准。根据《国际睡眠障碍分类- 第3版》,失眠分为短期失眠、慢性失眠和其他类型失眠。失眠症状持续3个月内为短期失眠,超过3个月则为慢性失眠。

  失眠的诊断标准(以下1~5必须全部满足):

  1.患者自述或照料者观察到患者出现以下1种或者多种症状:

  入睡困难;

  睡眠维持困难;

  比期望起床时间更早醒来。

  2.患者自述或照料者观察到患者因为夜间睡眠困难而出现以下1种或者多种症状:

  疲劳或缺乏精力;

  注意力、专注力或者记忆力下降;

  社交、家庭、职业或学业等功能损害;

  情绪易烦躁或易激惹;

  日间思睡;

  行为问题(多动、冲动或攻击性);

  驱动力、精力或动力缺乏;

  易犯错或易出事故;

  对睡眠质量感到忧虑。

  3.这些异常不能单纯以睡眠机会不充足(如充足睡眠时间)或睡眠环境不佳(如环境安全、黑暗、安静、舒适)所解释。

  4.睡眠紊乱和相关日间症状出现至少每周3次。

  5.上述症状不能用其他睡眠疾病更好地解释。

  卒中相关失眠发生率为57%,其中38%患者在卒中前即有失眠症状。女性卒中相关失眠发生率高于男性,独居和高龄者发生失眠的风险增高。失眠不仅影响卒中康复和生活质量,而且增加卒中复发、残疾、焦虑、认知功能下降、自杀等躯体及心理问题的风险。

  失眠的诊断包括详细的病史、睡眠日记、识别潜在的躯体或精神性疾病共病、生活质量和日间功能问卷等,需要选用合适的量表评估失眠程度,而PSG仅用于药物难治性或认知障碍相关失眠,或怀疑存在其他睡眠障碍的患者。体动记录仪(actigraphy,ACT)可以用于描述睡眠类型,尤其适用于自身睡眠感知能力较差的患者。

  【推荐意见】

  研究卒中部位等信息,以确认卒中在失眠发生中可能的作用,尤其是对卒中后首次发生失眠的患者(Ⅱb,B-NR)。

  排除可能引起失眠的其他病因,包括其他类型睡眠障碍、躯体疾病、精神疾病、药物及环境因素等(Ⅰ,A)。

  选用合适的量表评估失眠患者的睡眠质量(Ⅱa,B-NR)。

  根据临床需要,应用PSG/ACT进行评估(Ⅰ,A)。

  管理

  ▎睡眠卫生与健康教育:

  鼓励卒中患者尽早进行康复锻炼,限制烟、酒、咖啡或茶等兴奋性物质,晚餐不宜过饱,保持良好生活习惯(固定作息时间、卧室只用来睡眠等)和营造良好睡眠环境(减少噪音和光照等)。

  ▎认知行为治疗:

  认知行为治疗联合药物治疗可明显改善卒中相关失眠。另有研究显示,右佐匹克隆联合认知行为治疗,焦虑和抑郁情绪也得到更好改善。

  ▎药物治疗

  苯二氮类:包括阿普唑仑、艾司唑仑、地西泮等,具有镇静、抗焦虑、肌松和抗惊厥作用。这类药物可增加总睡眠时间,减少夜间觉醒次数。但长期使用可导致药物依赖、药效减退、药源性失眠、成瘾等问题。另外,此类药物明显的肌松作用限制了其在卒中后失眠患者中的使用。

  非苯二氮类:包括酒石酸唑吡坦、右佐匹克隆、扎来普隆等,半衰期短,药物依赖风险较传统苯二氮类药物低。研究显示酒石酸唑吡坦片、右佐匹克隆可以有效改善睡眠状况,并且不良反应发生率较低,安全性较高。

  褪黑素受体激动剂:包括雷美尔通、阿戈美拉汀等,可以稳定睡眠-觉醒节律,缩短睡眠潜伏期,但缺乏对于卒中相关失眠患者的治疗研究,疗效尚不明确。

  ▎中医、中药

  中成药物:研究显示百乐眠胶囊(每次4粒,2次/d)对卒中急性期失眠具有一定疗效,治疗组患者睡眠质量、生活自理能力均显著改善,日间功能障碍评分和改良Rankin量表评分较对照组明显改善。

  针灸治疗:针灸治疗卒中相关失眠有一定疗效,经验针刺疗法效果优于常规针灸。另有研究显示针灸相对安慰剂或传统疗法治疗卒中后失眠具有一定疗效。

  ▎其他:

  多项随机对照试验显示经颅磁刺激治疗卒中相关失眠效果良好。此外,护理对于卒中相关失眠也有改善作用。

  【推荐意见】

  睡眠卫生教育及认知行为疗法在卒中相关失眠治疗中有积极作用(Ⅱa,B-NR)。

  针灸治疗可以改善卒中相关失眠(Ⅱa,B-R)。

  非苯二氮类药物,如酒石酸唑吡坦及右佐匹克隆,可以改善卒中相关失眠患者睡眠质量,且副作用较小(Ⅱa,B-R)。

  经临床研究证实疗效的中成药物可改善老年卒中及卒中急性期失眠患者的睡眠质量,降低神经功能损害程度(Ⅱa,B-R)。

  卒中相关睡眠呼吸障碍(SDB)

  评估

  卒中相关SDB的诊断需同时满足卒中和SDB的诊断标准,其中OSA是卒中相关SDB的主要类型。

  成人OSA诊断标准:根据ICSD-3诊断标准,需要具备以下第1+2项或第3项。

  1.以下表现至少出现1项

  患者主诉困倦、非恢复性睡眠、乏力或失眠;

  因憋气或喘息从睡眠中醒来

  同寝室或其他目击者报告患者在睡眠期间存在习惯性打鼾、呼吸中断或二者皆有;

  已确诊高血压、心境障碍、认知功能障碍、冠心病、脑血管疾病、充血性心力衰竭、心房颤动或2型糖尿病。

  2.PSG或者睡眠中心外监测(OCST)证实:PSG或OCST监测期间,发生以阻塞性为主的呼吸事件[包括阻塞型呼吸暂停、混合型呼吸暂停、低通气和呼吸努力相关性觉醒(RERAs)≥5次/h。

  3.PSG或者OCST证实:PSG或OCST监测期间发生阻塞性为主的呼吸事件(包括呼吸暂停、低通气或RERAs)≥15次/h。

  卒中相关SDB 患病率为60%~70%,包括OSA、CSA 和混合性睡眠呼吸暂停。其中卒中相关OSA最为常见,其发生率为43%~70%,远高于普通人群的4%~24%。

  【推荐意见】

  卒中患者中OSA患病率很高,针对高危患者应进行常规OSA评估和管理(Ⅰ,A)。

  便携式睡眠呼吸监测装置、SDB问卷及PSG监测可作为卒中相关OSA常规筛查及评估手段(Ⅰ,A)。

  管理

  目前对卒中患者OSA的干预研究主要集中在体位干预治疗及持续正压通气治疗。

  【推荐意见】

  卒中相关OSA应早期、个体化积极治疗(Ⅰ,B-R)。

  卒中急性期:

  对于体位性OSA或轻-中度OSA或不耐受/不接受CPAP治疗的患者,进行睡眠体位指导(Ⅰ,B-R)。

  对于中重度OSA患者、体位指导无效时,CPAP是治疗卒中相关OSA的一线方法(Ⅰ,B-R)。

  经无创气道正压治疗不能纠正缺氧和频繁呼吸暂停者、意识障碍进行性加重、呼吸道感染、窒息及中枢性肺通气不足者,可考虑有创辅助通气治疗(Ⅰ,C-EO)。

  在卒中单元的组织建设中,建议增加睡眠呼吸监测评估及睡眠呼吸学科专家的参与(Ⅱa,C-EO)。

  多学科综合处理,包括呼吸科、神经内科、耳鼻喉科医生等联合共同管理(Ⅱa,C-EO)。

  卒中恢复期:

  生活方式指导,包括减重、戒烟、戒酒、慎服镇静催眠药物和肌肉松弛药物等(Ⅰ,C-EO)。

  体位相关性OSA 患者尽量保持侧卧位睡眠(Ⅰ,B-R)。

  经PSG监测证实OSA持续存在,且AHI≥15次/h,需长期随访和治疗(Ⅰ,B-NR)。

  卒中相关快速眼动睡眠期行为障碍、日间思睡、不宁腿综合征、昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍等睡眠问题目前尚缺乏专项研究及文献报道,以下推荐意见均为共识团队专家意见。

  卒中相关快速眼动睡眠期行为障碍(RBD)

  评估

  卒中相关RBD的诊断需同时满足卒中和RBD的诊断标准,卒中相关RBD为症状性、血管源性RBD。

  根据ICSD-3诊断标准,RBD诊断需要同时符合下列第1~4项:

  重复发作的睡眠相关的发声和/或复杂动作。

  PSG 证实这些行为发生在快速眼动睡眠期,或者基于梦境扮演病史,推测该行为发生在REM期。

  PSG证实REM睡眠期无肌张力缺失。

  不能用其他睡眠障碍、精神障碍、内科疾病、药物或物质应用解释。

  【推荐意见】

  卒中患者睡眠中出现复杂运动行为应做RBD评估,并注意与卒中部位尤其是脑干梗死的关系(Ⅰ,C-LD)。

  采用合适量表评估疑似的RBD及其严重程度(Ⅰ,C-EO)。

  视频PSG是确诊RBD的金标准,但须考虑到卒中的严重程度及患者的配合程度,权衡利弊后采用(Ⅰ,C-EO)。

  管理

  目前缺乏关于卒中相关RBD治疗的专项研究及文献报道。鉴于RBD临床症状中的伤害性行为比例可高达30%~81%,严重威胁患者健康及生存质量,为患者提供相对安全的睡眠环境,降低患者本人与照料者受伤风险,非药物治疗应作为RBD标准治疗手段。

  【推荐意见】

  对于明确诊断RBD的卒中患者,首选非药物治疗手段,包括安全的睡眠环境、规律作息时间、避免兴奋性药物、酒精摄入等(Ⅰ,C-EO)。

  可酌情选择治疗RBD常用药物(氯硝西泮、褪黑素等)治疗卒中相关RBD,但是需要权衡获益与风险(Ⅱb,C-EO)。

  卒中相关日间思睡(EDS)

  评估

  卒中相关EDS诊断应该同时符合卒中及EDS诊断标准。

  根据ICSD-3诊断标准,由疾病引起的EDS诊断必须满足以下第1~4项:

  每日出现难以克制的困倦欲睡或非预期的白天入睡。

  白天嗜睡是明确的基础疾病或神经系统疾病的结果。

  如果进行多次睡眠潜伏期试验可见平均睡眠潜伏期≤8 min,睡眠起始REM期少于2次。

  嗜睡和/或MSLT 结果不能以其他未治疗的睡眠疾病、精神疾病和药物或毒品作用而更好地解释。

  白天嗜睡程度通常采用爱泼沃斯嗜睡量表(Epworthsleepiness scale,ESS)评估,此量表具有简单、经济、省时的特点,因此更容易被检查者接受。

  爱泼沃斯嗜睡量表(Epworthsleepiness scale,ESS)

  ESS 由8 项假设的场景构成:

  坐着阅读时;

  看电视时;

  在公共场所坐着不动时(如在剧场或开会);

  长时间坐车时中间不休息(超过1 h);

  坐着与人谈话时;

  饭后休息时(未饮酒时);

  开车等红绿灯时;

  下午静卧休息时。

  ESS评分标准:从不=0分;很少=1分;有时=2分;经常=3分。总分24分,评分>6分为嗜睡,评分>10分为非常嗜睡。

  【推荐意见】

  对卒中患者及早进行EDS 评估,尤其是对丘脑、脑干、皮层下及多发梗死的患者(Ⅱa,C-LD)。

  对临床疑似卒中相关EDS者,可以采用ESS进行评估(Ⅱa,C-EO)。

  对于确诊卒中相关EDS,建议进行PSG及MSLT以鉴别其他类型睡眠障碍(Ⅱa,C-LD)。

  管理

  目前关于卒中相关EDS尚缺乏大样本及系统性研究。国内个案报道脑出血后EDS患者给予多巴胺类药物、高压氧治疗及康复训练后,精神状态及肢体运动功能均有改善。国外个案报道显示,对于双侧丘脑旁中央区梗死所致的EDS患者,给予针对卒中治疗并辅以莫达非尼治疗后,患者的嗜睡现象明显好转。

  【推荐意见】

  ▎非药物治疗:

  积极睡眠卫生管理,包括良好的睡眠环境、规律的作息时间、日间适量的运动、睡前行为指导等(Ⅰ,C-EO)。

  高压氧治疗、康复训练可能获益(Ⅱb,C-LD)。

  ▎药物治疗:

  使用多巴胺类药物及莫达非尼等中枢兴奋剂可能获益(Ⅱb,C-LD)。

  积极治疗与EDS相关的其他睡眠障碍,如RLS、睡眠呼吸暂停等,可能改善EDS临床症状(Ⅱa,B-NR)。

  卒中相关不宁腿综合征(RLS)

  睡眠中周期性肢体运动(PLMS)

  评估

  卒中相关RLS/PLMS诊断应同时符合卒中及RLS/PLMS诊断标准。

  RLS的诊断标准必须同时满足以下第1~5项:

  有活动双下肢的强烈愿望,常伴随双下肢不适感,或不适感导致了活动欲望。

  强烈的活动欲望及不适感出现在休息或不活动(如患者处于卧位或坐位)时,或在休息或不活动时加重。

  活动(如走动或伸展腿)过程中,强烈的活动欲望及不适感可得到部分或完全缓解。

  强烈的活动欲望及不适感在傍晚或夜间加重,或仅出现在傍晚或夜间。

  以上表现不能单纯由一种疾病或现象解释,如肌痛、静脉瘀滞、下肢水肿、关节炎、下肢痉挛、体位不适、习惯性拍足等。

  PLMS的诊断:PLMS是指在睡眠过程中出现的周期性、重复、高度刻板的肢体运动,常发生于下肢(偶见于上肢),主要评估手段是PSG监测。儿童发作频率>5次/h、成人>15次/h具有诊断价值。

  【推荐意见】

  入睡困难的卒中患者,应询问其入睡前是否有腿部不舒服的感觉(Ⅰ,A)。

  卒中伴语言障碍,无法配合RLS量表评估时,可通过临床观察患者行为推测可能存在的RLS(Ⅱb,C-EO)。

  PSG 监测可确诊不能使用问卷和量表的疑似RLS/PLMS患者(Ⅱa,B-NR)。

  有RLS家族史及多巴胺能药物、铁剂能改善症状支持RLS的临床诊断(Ⅰ,A)。

  如同时存在PLMS,则支持RLS的诊断(Ⅱa,B-NR)

  建议对卒中患者筛查RLS/PLMS,特别是基底节、内囊及放射冠区卒中患者(Ⅱb,C-LD)。

  管理

  卒中相关RLS的药物治疗目前没有专门的研究及文献报道。下列药物可改善RLS临床症状,包括新型非麦角类多巴胺受体激动剂普拉克索、高选择性非麦角类多巴胺受体激动剂罗匹尼罗。严重的RLS通常需终生用药,难治性患者可考虑联合用药,包括多巴胺能药物和氯硝西泮等。

  【推荐意见】

  非药物治疗:控制肥胖、吸烟、饮酒等(Ⅱb,B-NR)。

  遵循指南治疗高血压、糖尿病和高脂血症(Ⅱb,B-NR)。

  依据国际RLS 治疗指南推荐的药物治疗卒中相关RLS,需要权衡获益与风险(Ⅱb,C-EO)。

  卒中相关昼夜节律失调性睡眠

  觉醒障碍(CRSWDs)

  评估

  卒中相关CRSWDs诊断应同时符合卒中及CRSWDs的诊断标准。

  根据ICSD-3诊断标准,CRSWDs总体诊断必须满足以下第1~3项。

  睡眠-觉醒节律失调长期或反复发作,主要由于内源性昼夜节律定时系统改变,或者由于个人内源性昼夜节律与期待或需求的生理环境或社会/工作作息时间之间不匹配所导致。

  昼夜节律失调导致一系列失眠或嗜睡,或两者兼有。

  睡眠-觉醒节律失调导致有临床意义的痛苦或心理、生理、职业、教育等社会功能的损害。

  CRSWDs主要包括如下类型:

  睡眠-觉醒时相滞后障碍、睡眠-觉醒时相超前障碍、不规则睡眠-觉醒节律障碍、非24 h睡眠-觉醒节律障碍、非特异性昼夜节律性睡眠-觉醒障碍、轮班工作睡眠障碍、时区改变睡眠障碍。CRSWDs发病机制尚不清楚。发生在纹状体、丘脑、中脑和脑桥的卒中患者易发生CRSWDs,可能同时伴有失眠,出现睡眠-觉醒节律颠倒现象。除卒中损伤之外,多种因素可促使其发生,包括环境因素(如噪音、灯光、医疗操作)、合并症(心力衰竭、睡眠呼吸障碍、癫痫、感染和发热等)、某些药物影响睡眠、心理因素(焦虑、抑郁、精神压力)等。

  【推荐意见】

  对卒中患者及早进行CRSWDs评估,尤其是临床出现睡眠-觉醒节律颠倒现象的卒中患者(Ⅰ,C-EO)。

  对语言障碍或严重认知障碍的卒中患者,主要基于详细的病史和来自于知情者报告的临床印象(Ⅰ,C-EO)。

  确诊CRSWDs 的卒中患者,应该尽可能明确病因(Ⅰ,C-LD)。

  体动记录仪(ACT)有助于确诊CRSWDs(Ⅰ,C-EO)。

  建议对卒中患者筛查CRSWDs,特别是纹状体、丘脑、中脑及桥脑卒中者(Ⅱb,C-LD)。

  管理

  卒中相关CRSWDs应用抗组胺类药物能延长睡眠时间和减少中途觉醒,进而缩短入睡潜伏期。褪黑素类药物能调节睡眠-觉醒生物节律,从而减少睡眠潜伏期和觉醒频率。对于睡眠-觉醒节律颠倒现象,可应用光疗、声疗、运动功能训练和疼痛刺激等方法剥夺白天过多睡眠,诱导和延长夜间睡眠时间。制定合适的作息时间表,通过聊天、听音乐和收听广播等患者感兴趣的方式,逐步增加活动内容与活动量,以延长白天的觉醒时间。

  【推荐意见】

  非药物治疗:纠正不良睡眠行为,调整作息时间(Ⅰ,C-EO)。

  药物治疗:褪黑素及受体激动剂疗效尚不确切(Ⅱb,C-LD)。

  参考文献

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