心衰早期干预，光靠“典型”远远不够！

　　QICC2019已经落下帷幕，会议期间中国南方医科大学南方医院的许顶立教授关于心衰进行了细致讲授，提出对左室收缩功能障碍（LVSD）的早期干预，以及β-受体阻滞剂在LCSD管理中的重要作用，为更多医疗同行带来了对心衰早期预防的全新认识。

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　　何为LVSD？

　　LVSD是指不能被定义为心衰的左室收缩功能降低。2016年ESC心衰指南强调，需要在有典型症状、体征，伴有结构改变及利钠肽升高的条件下，才可定义心衰。2018年中国心衰指南中也提出了相似的定义标准，都要求患者出现典型心衰症状后，方可诊断心衰。

　　在这样的定义和诊断标准下，就产生了一部分“非典型心衰”患者，他们没有出现心衰的典型症状，但超声心动图发现左室射血分数降低（通常<55%），或心脏出现节段性室壁运动异常等表现，并在远期，有很高风险发展为有症状的临床心衰。

　　这些患者，正是许顶立教授所提到的LVSD患者。以LVEF<55%为诊断切点，LVSD的发病率可达到12.5%！

　　许顶立教授强调，心衰的早期管理中，不应忽视这些LVSD患者的存在，应对他们进行早期干预以控制或延缓LVSD进展为临床心衰。

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　　LVSD如何管理？

　　LVSD的风险在于它可能进展为临床心衰，因此管理LVSD首要目标正是控制心衰的促发因素。许教授概括，这些因素主要包括：

　　高血压、血脂紊乱、肥胖、糖尿病、吸烟、重度饮酒；

　　对于已知的心血管疾病进行治疗，如：缺血性心脏病、心肌疾病、严重瓣膜病（狭窄或反流）等。

　　LVSD的患者中，相当部分是由于心梗导致了收缩功能障碍。多项研究显示，在心梗后患者中，出现LVSD的比率达30%-60%[1]！

　　多项研究显示，在心梗后患者中，出现LVSD的比率达30%-60%[5]

　　因此，根据是否有既往心梗史，LVSD患者的管理及预后也有差异。

　　对于有心梗史的病人，应联合应用β-受体阻滞剂+ACEI（不耐受考虑ARB）的治疗方案，并根据患者的血钾、肾功能酌情加用盐皮质激素受体拮抗剂类药物（MRA）。

　　当患者出现以下任一情况时，有发生血流动力学不稳定，出现致死性心律失常风险，建议安装ICD以预防猝死发生：

　　无症状LVSD+既往心梗超过40天+LVEF≤30%；

　　发生非持续性室速+LVEF≤40%，且电生理检查发现可诱发室速或室颤。

　　对于无心梗史，但LVEF≤40%的患者，也应联用β-受体阻滞剂+ACEI/ARB，并密切随访患者是否出现心衰症状体征，及LVEF的是否发生恶化。

　　对于仅无心梗史，LVEF也高于40%的病人，主要以随访症状体征+LVEF为主[2]。

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　　早有证据：LVSD患者单药使用或联用

　　β-受体阻滞剂+ACEI均可获益

　　一项早在1999年就发表在《美国心脏病学会杂志（JACC）》的回顾性研究[3]显示，LVSD患者联用β-受体阻滞剂和ACEI降低全因死亡率，并有协同效应。该研究评估了4223例无症状LVSD患者联用β-受体阻滞剂和ACEI与全因死亡率的关系。

　　生存分析结果显示：

　　在单因素分析中，β-受体阻滞剂的使用与全因死亡率显著降低相关，全因死亡风险降低23%。（RR=0.77; 0.63–0.94 p<0.01)，另外β-受体阻滞剂和ACEI联用可进一步降低全因死亡率，并有协同作用（RR=0.64; 0.48-0.86 p<0.05）。

　　另一项于2001年发表的前瞻性研究[4]纳入了196名男性和281名女性心梗后无症状LVSD患者，前瞻性的观察了长期药物预防中的冠状动脉事件和CHF进展。研究发现，任意单药使用可降低冠脉事件风险及心衰进展比例，联合使用具有协同效应。

　　单用β-受体阻滞剂治疗后，新冠状动脉事件的发生率显著降低25%，单用ACEI则降低17%，双药联用降低风险37%（与对照组相比p<0.001，组间比较p<0.05）。

　　仅β-受体阻滞剂治疗组的进展到症状性心衰的比例显著降低了41%，仅用ACEI组降低了32%，而联合用药组则显著降低了60%（与对照组相比p<0.001）！

　　许顶立教授总结道：“LVSD的管理主要从五方面入手，包括控制心衰促发因素，预防高危患者的猝死，积极使用内分泌阻滞治疗（β-受体阻滞剂+ACEI/ARB），避免使用CCB类或其他具有负性肌力药物，密切随访患者心衰症状体征及LVEF的变化。”