新指南•大咖谈｜朱俊：抗凝+抗血小板方案——慢性冠脉综合征治疗的全新选择

　　带着诸多问题，在2019 ESC年会现场，我们特邀国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院朱俊教授对新指南进行了详细解读。

　　作为COMPASS研究中国主要研究者，您怎么看本次CCS指南抗栓方面的更新亮点？

　　这次颁布的慢性冠状动脉综合征指南公布了一系列关于诊断、治疗和随访方面的措施。其中很重要的一条是：在某些选择性的患者中增加一些抗栓治疗措施，包括抗血小板药和抗凝药，是本次指南中的一个很大的亮点。其中包括了3种抗血小板药物和1种抗凝药物，推荐了利伐沙班2.5 mg bid+阿司匹林的抗栓新方案，这一方案得到了COMPASS试验结果的证实。我是这项临床试验在中国的负责人，也是中国的国家协调员之一，这一试验结果能进入到这么重要的指南中，我感觉到非常高兴，也说明我们在这一方面有了很大的进步。

　　新版CCS指南推荐：高或中缺血、无高出血风险的慢性冠状动脉综合征应当在阿司匹林（ASA）基础上加用一种抗栓方案，如利伐沙班2.5mg bid（IIa/IIb）。您如何看待抗凝药物首次被写入慢性冠状动脉综合征指南？是否符合您的预期？为什么？

　　从机制上看，凝血系统在冠心病各种事件的发生中是有作用的，如果我们抑制凝血瀑布，可以进而减少血小板的聚集和活化，从而使冠心病事件减少。以往，针对这一机制，用华法林进行过临床试验，虽然华法林+阿司匹林能够明显减少临床缺血事件，但是大幅度增加了出血事件。因此，这一方案没有能够成为临床中的治疗措施。

　　现在有了新型抗凝药物，它们在作用和安全性方面与华法林相比都有了很大的进步，并且取得了成功。所以说，抗凝治疗进入这一新指南我并不感到十分意外，这次的推荐级别也在我们的预期之中。

　　您认为新版指南对慢性冠状动脉综合征的抗凝推荐，能给我国CCS患者的管理带来哪些启示？

　　我国有很大的冠心病人群，其中相当一部分是所谓的慢性冠状动脉综合征患者；而且根据我国目前的情况，这一数字还在增加。这些患者合并很多其他的危险因素，在目前的治疗中还不能保证整个过程是非常平安的。我们现在已经有了很多治疗措施，但是即便有这样的药物，而且患者也进行了满意的治疗，仍然会有很多事件发生。

　　现在有了这样一个全新的治疗策略，必然会为我国的CCS患者提供一种更好的治疗选择，能够减少冠心病患者中各种事件的发生，同时延长预期寿命，这是我们所希望能够起到的一个很好的作用。

　　在慢性冠状动脉综合征患者的抗凝治疗探索中，除了利伐沙班，其他新型口服抗凝药并未获得类似的成功，您如何看待这个现象？

　　在冠心病领域中，其他几个新型口服抗凝药都在这方面做过探索，但是都没有获得成功，或者止步于二期临床试验，或者止步于三期临床试验，没有取得预期的疗效和安全性。而利伐沙班在急性冠脉综合征（ACS）、稳定性冠心病以及外周血管疾病中都取得了预期的疗效。研究证明，对于这些患者利伐沙班能够减少心血管事件，尽管出血有所增加，但这一出血增加主要是因出血而住院，并不是致命性出血和重要器官出血。所以从净获益来讲，应该说利伐沙班抗栓治疗能够有更大获益。

　　从这个角度来讲，目前在冠心病患者中，无论是急性冠脉综合征还是慢性冠状冠脉综合征患者，这些新型口服抗凝药目前还没有取得一致性的结果。因此，现在还不能说它是一个类效应。

　　您认为利伐沙班+阿司匹林的双联抗栓方案适合用于哪类慢性冠状动脉综合征患者？

　　慢性冠状动脉综合征患者是一个很复杂的人群，它包括了很多情况，在这次发布的新指南中也把这些情况都列了出来。这类患者目前的治疗措施有很多，利伐沙班2.5mg bid+阿司匹林方案的证据主要是来自COMPASS试验。COMPASS试验入选的是冠心病患者，要求是两个血管床或者是一个血管床加上另外一个全身其他系统的血管床，而且这些患者都有危险因素。所以说，该方案比较适合高危的、有血栓风险的患者。那么，对这样的患者推荐级别也高一些，是IIa级推荐。而对于其他的中危的患者，推荐级别就稍微低一点。这些危险因素主要包括多支血管病变、糖尿病、肾功能下降、心功能不全等。

　　我们要根据患者的具体情况来确定究竟使用哪一种抗栓药物，在阿司匹林基础上使用哪一种新的抗栓药物，是用抗血小板还是用抗凝治疗，要根据不同的患者人群、不同的危险因素以及不同的指南推荐来个体化确定。