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急性心衰的药物治疗,这样用药才合理

2019-08-29 00:47:31医脉通A+


  急性心力衰竭(心衰)是指心衰的症状和/或体征迅速发作或者恶化。目前,急性心衰已成为65岁以上患者住院的主要原因,其中15%~20%为新发心衰,大部分为原有心衰的急性发作。急性心衰治疗首要目标是稳定血流动力学状况、改善症状,再就是提高生活质量和生存率。急性心衰患者应如何合理用药,一起来了解一下吧!

  急性心衰的分型和治疗原则

  面对疑似急性心衰患者,应迅速识别出致命性病因的心衰及需要紧急处理的、促使心功能恶化的各种可逆因素,如ACS、高血压危象、急性肺栓塞、严重心律失常等,尽早给予相应处理。

  根据急性心衰患者是否存在淤血和外周组织器官低灌注的临床表现,可分为干暖、湿暖、干冷和湿冷四型。

  1. 干暖型

  心脏功能受损不严重,既没有淤血的临床表现,也没有灌注不足的临床表现。发病人群主要为初发急性心衰的轻型者,仅仅表现为乏力、轻度劳力性气短。

  治疗原则为治疗原发病,消除诱因,防止病情恶化;应用口服药物即可。

  2. 湿暖型

  心排量相对正常,主要是液体潴留(肺水肿),血压正常甚至偏高,血流动力学特点是高充盈压,曲线在右上。发病人群主要是冠心病患者,或者高血压合并冠心病患者。

  治疗目的是恢复正常充盈压,希望心功能曲线水平左移即可,硝酸酯类与利尿剂联用是最佳选择。

  3. 干冷型

  暂无液体潴留,主要是低排,曲线在左下。发病人群主要为心衰利尿过度、急性右心衰(急性右室心肌梗死或急性肺栓塞)、严重瓣膜狭窄的患者。

  治疗目的是增加心排量,曲线向上移,主要选择正性肌力药。因为“冷”说明外周阻力高,因此,须选择具有改善外周阻力的正性肌力药(如米力农、多巴酚丁胺);暂不使用利尿剂,甚至还可能需要补液;如果患者血压过低,还需使用缩血管药物(如多巴胺)。

  4. 湿冷型

  液体潴留(肺水肿)并心排量降低,血流动力学特点为高充盈压和低排,曲线在右下。发病人群主要为急性大面积心肌梗死、扩张型心肌病急性恶化、急性暴发性心肌炎等心源性休克的患者。

  治疗目的为降低充盈压(左)、增加心排量(上),希望曲线左上移。可以应用利尿剂+正性肌力药+动(静)脉扩张剂,以及进行器械辅助治疗。

  急性心衰的药物治疗

  1. 利尿剂

  利尿剂可更快地缓解心力衰竭症状,是唯一能够控制心衰液体潴留的药物,合理使用利尿剂是其他急性心衰药物治疗成功的关键要素。

  有容量超负荷证据的急性心衰患者应在初始治疗中采用静脉利尿剂,有低灌注表现的急性心衰患者,在达到足够的灌注前,应避免用利尿剂。襻利尿剂(如呋塞米、布美他尼和托拉塞米)是治疗急性心衰的一线药物。

  利尿剂使用过程中,应注意由于过度利尿可能发生的低血容量、休克与电解质紊乱如低钾血症等。

  出现利尿剂抵抗的处理办法:

  ➤针对具体病因治疗急性肾损伤,如补充血容量或停用引起急性肾损伤的药物;

  ➤酌情停用可能降低利尿剂疗效的药物;

  ➤联合应用不同类型的利尿剂或换用其他襻利尿剂;

  ➤将利尿剂由静脉注射改为持续静脉滴注;

  ➤换用或在加用新型利尿剂,如托伐普坦;

  ➤襻利尿剂联合小剂量多巴胺静脉滴注;

  ➤提高血浆晶体或胶体渗透压;

  ➤药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗。

  2. 血管扩张剂

  血管扩张剂的作用机制:①扩张动脉,降低心脏后负荷,使外周循环开放,周围血管阻力下降;②不同程度扩张静脉,减少回心血量,降低前负荷,减轻肺淤血和肺毛细血管楔压(PCWP);③扩张冠状动脉,改善冠状动脉的血流灌注。血管扩张剂与利尿剂存在协同作用,可减少对利尿剂的需求量。

  血管扩张剂可用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压>110 mmHg 的患者通常可安全使用;收缩压在 90~110 mmHg,应谨慎使用。

  下列情况下禁用血管扩张药物:收缩压<90 mmHg,或持续低血压伴症状,尤其有肾功能不全的患者;严重阻塞性心瓣膜疾病,如主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病;二尖瓣狭窄患者也不宜应用。凡前负荷不足者(PCWP<12 mmHg),使用血管扩张剂将使病情恶化。

  在血管扩张剂用药过程中,推荐硝酸酯类用于冠心病心衰患者;硝酸钠用于高血压性心衰;重组的脑利钠肽对各种心衰症状缓解有作用。

  迄今为止,没有强有力的证据表明,使用血管扩张剂可以改善急性心衰患者预后,无论是硝酸酯类还是更新的药物。目前的指南建议,血管扩张剂仅适用于收缩压≥90 mmHg有症状的急性心衰患者,以及作为缓解症状的利尿剂治疗的辅助药物。

  3. 正性肌力药

  正性肌力药物分为洋地黄类正性肌力药和非洋地黄类正性肌力药。非洋地黄类正性肌力药包括了β肾上腺素激动剂如多巴胺、多巴酚丁胺;还有磷酸二酯酶抑制剂如米力农;以及细胞内钙离子增敏剂如左西孟旦。

  应用注意事项:

  ➤是否用药不能仅依赖一两次血压测量的数值,必须综合评价临床状况,如是否伴有组织低灌注的表现;

  ➤血压降低伴低CO或低灌注时应尽早使用,而当器官灌注恢复和(或)循环淤血减轻时则应尽快停用;

  ➤药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应做调整,强调个体化的治疗;

  ➤进行严密的心律和血压监测,警惕可能的不良反应;

  ➤血压正常而无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。



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