DWI阴性脑卒中，溶栓还是不溶？

　　弥散加权成像（DWI）如今已经是急性缺血性卒中早期检查中必备的MRI序列了。

　　在脑组织缺血的几分钟后，DWI上就可呈现高信号，每个神经内科医生都对这白花花的一片无比熟悉了。

　　可是，总有一些病史、体征、CT检查和实验室检查结果都高度符合急性缺血性卒中的患者，DWI检查却根本没有阳性结果！

　　DWI阴性的脑卒中特点如何？什么时候DWI阳性率最高？DWI阴性卒中发生率怎样？哪些卒中容易DWI阴性？DWI阴性，溶栓还是不溶？我们一起来扒一扒。

　　01 卒中后，DWI信号怎么变化？

　　表观扩散系数（ADC）反映组织内的水分子弥散运动。DWI信号除了受ADC影响，还受T2透过效应影响，DWI高信号、ADC低信号真正反应水分子移动受限，也即低灌注。

　　Eastwood等研究发现，急性缺血性卒中病灶的DWI信号强度随时间而演变。平均在卒中后40小时信号最强，至57天恢复正常[1]。DWI和ADC在急性缺血性卒中后的演变规律如下：

　　急性期(0-7天)

　　ADC值降低，在1 ~ 4天达到高峰；

　　DWI上显著高信号，ADC图像上低信号；

　　可以发生早期DWI逆转(又称弥散性病变逆转)，也即DWI高信号的消失。最常见原因是再灌注。但一般是一过性的，DWI异常信号会重新出现，可能是一种“假性逆转”。

　　DWI：急性期

　　ADC：急性期

　　亚急性(1 - 3周)[2]

　　ADC假性正常化，一般发生在第2周(7-15天)。ADC值上升并回到基线附近，尽管ADC值正常，但仍存在不可逆组织坏死 。由于T2透过效应，DWI仍然保持高信号；

　　2周后ADC值继续升高，高于正常间质，该区域出现高信号。

　　(DWI 亚急性期)

　　(ADC 亚急性期)

　　慢性期(> 3周)[3]

　　ADC高信号；

　　DWI信号多样，但随着时间的推移，信号逐渐下降。

　　02 DWI阴性卒中，常见吗？

　　一项2017年发表在Neurology上的Meta分析纳入了 3，236 例急性缺血性卒中的病人，分析了DWI阴性卒中的发病率和临床特点。

　　结果发现，DWI阴性卒中占所有缺血性卒中的比例是 6.8%（95% 置信区间 (CI) 4.9-9.3）。后循环缺血性卒中的病人，DWI阴性的发生率是前循环缺血的5倍[4]。

　　一项2015年发表于Stroke杂志的前瞻性研究纳入 264 名非致残性缺血性卒中患者，发病后四天内均进行了 DWI 检查，结果发现28%患者 (95%CI， 23%-35%)均为DWI阴性[5]。

　　03 DWI阴性脑卒中，溶还是不溶？

　　急性缺血性卒中仍然是临床诊断，即使初始DWI扫描为阴性，也应考虑紧急再灌注治疗。

　　2015年，首都医科大学天坛医院的杜万良教授等曾在《中国卒中杂志》上发表了一项回顾性研究的结果，对DWI阴性疑似急性缺血性卒中患者的临床特点进行了研究[6]。

　　在这项研究中，如患者到达急诊发病时间超过2h或预期不能在3h内用药，即接受多模式MRI检查；部分怀疑急性缺血性卒中的患者经多模式MRI检查时，如溶栓医生判读为DWI阴性，有时会据此排除急性缺血性卒中的诊断而未予溶栓。

　　该研究最终纳入134例疑似急性缺血性卒中患者，这些患者由溶栓医生初步判断为DWI阴性而未溶栓。其中33例住院进一步诊治。这33例患者中最终有27例诊断为急性缺血性卒中。

　　DWI阴性的急性缺血性卒中患者有如下特点：NIHSS分值低，症状轻，多为小卒中。

　　杜万良教授等认为：

　　DWI阴性的疑似急性缺血性卒中患者，溶栓医生在考虑其他诊断的同时，应尽量避免延误溶栓。DWI阴性的疑似急性缺血性卒中患者并非没有不匹配，而是有可能存在完全不匹配，溶栓医生更需要根据DWI-PWI不匹配或临床-影像不匹配做出溶栓决策。

　　在这些患者中，虽然DWI阴性，PWI和MRA仍属必要，可以筛选出一部分有明显低灌注或大动脉粥样硬化性闭塞/狭窄、加重风险大而适合溶栓的患者。

　　如果临床表现高度疑似急性缺血性卒中，即使DWI、PWI和MRA均正常，也不能轻易排除急性缺血性卒中，同样有可能存在完全不匹配。

　　另外，这134例患者中有20例重新读片后也发现了小的缺血灶。这些病灶通常较小且显影浅淡，提示溶栓医生在阅读DWI影像时要积累经验，提高读片能力。

　　参考文献：

　　[1] Eastwood JD， et al. Quantitative assessment of the time course of infarct signal intensity>[2]https：//radiopaedia.org/articles/diffusion-weighted-mri-in-acute-stroke-1

　　[3]https：//radiopaedia.org/articles/ischaemic-stroke？lang=us

　　[4] Edlow BL， et al .Diagnosis of DWI-negative acute ischemic stroke： A meta-analysis.Neurology. 2017 Jul 18;89(3)：256-262

　　[5]Makin SD， et al. Clinically Confirmed Stroke With Negative Diffusion-Weighted Imaging Magnetic Resonance Imaging： Longitudinal Study of Clinical Outcomes， Stroke Recurrence， and Systematic Review. Stroke. 2015 Nov;46(11)：3142-8.

　　[6] 杜万良，张心邈，李姝雅，王伊龙，王拥军. DWI阴性的急性缺血性卒中患者的临床特点和原因分析. 中国卒中杂志，2015，10(8)：656-659.