一周心悸4次，真相竟藏在心电图中

　　又是一个阳光灿烂的早晨，领导带着我们开始早查房。来到董先生的病房，这是一个急性下壁心肌梗死、右冠状动脉急诊支架植入血运重建1个月的患者，因“发作性心悸1周”入院。

　　无诱因发作心悸4次，无其他伴随症状，持续时间数分钟至十余分钟不等，可自行缓解，1天前门诊动态心电图未及快速心律失常或频发早搏等异常，平均心率66次/分。

　　“你们考虑心悸原因是什么？”

　　“有近期心肌梗死病史，需要考虑是否有室性心律失常，比如频发室早、室速。可是动态心电图没有看到相关表现。”

　　“然后呢？”

　　“……没有然后了。”

　　“看看入院心电图下壁导联的P波，有什么提示么？”

　　“

　　仔细查看患者入院时的心电图，确实下壁导联的P波异于常态：P波时限150 ms，II导联P波双峰，III导联、aVF导联P波终末有个小的负向波。

　　可是，这提示了什么呢？

　　“下壁导联出现P波正负双向，提示完全性房间阻滞，这类患者常合并房颤等房性快速心律失常，另外，这个患者上次心脏超声提示左房内径正常上限，故高度怀疑阵发性房颤。住院期间持续心电监测，提醒护士重点关注有没有快速心律失常报警。”

　　纳尼？房室阻滞很熟悉，但房间阻滞是什么？它和房性快速心律失常有什么关系？怎么就从一份窦性心律心电图怀疑是房颤作祟呢？

　　我们逐一来看。

　　Q1：什么是房间阻滞？

　　“

　　顾名思义，房间阻滞（interatrial block，IAB）是指窦性激动从右房向左房传导速度延缓或传导障碍。IAB的发生与Bachmann’s束有关。

　　正常情况下，窦房结到房室结有三条优势传导通路，分别是前、中、后结间束，其中前结间束发出一个分支到左房，称为Bachmann’s束，负责传导右房电信号至左房。正常Bachmann’s束传导速度为1.7m/s，比左房传导速度快2倍。如果Bachmann’s束出现传导延迟或阻滞，称为IAB。

　　Q2：为什么下壁导联出现正负双向P波

　　需要怀疑完全性IAB呢？

　　“

　　IAB分为两型：

　　不全性：当Bachmann’s束传导变缓时，右房电激动向左房传导时间延长，左房除极推迟，左右方除极明显不同步，引起P波间期延长并形成双峰或切迹。心电图表现为P波增宽，≥120 ms，P波双峰或切迹。

　　完全性：当Bachmann’s束的传导由缓慢变为中断时，右房激动不能再沿巴赫曼束向左房传导，被迫改经下房间通路（卵圆窝或冠状窦）向左房传导，电激动跨过房间隔后首先激动左房下部，引起左房心肌自下而上除极，形成下壁导联P波后半部的负性P波。因此心电图表现为：P波增宽，≥120 ms，下壁导联可见先正后负的P波。

　　Q3：  IAB和房性快速心律失常有什么关系？

　　Bachmann’s束发生传导延缓或者中断后，激动由右房传导至左房时间延长，可形成房间折返，从而诱发房性快速心律失常。因此，IAB对于房性心律失常有很强的预测作用。2003年，Yogesh等比较了住院的房颤和窦律患者IAB的发生率，随访16个月的结果表明，房颤患者中IAB的发生率为52％，而窦律组仅为18％。

　　当IAB合并房性快速心律失常（尤指房颤、房扑）、或房性快速心律失常的并发症如左房功能减退、栓塞性卒中等临床表现时，称为Bayés综合征。

　　左房扩大患者的心电图也可表现为P波增宽合并双峰或切迹，那么IAB和左房扩大是什么关系呢？

　　这是一个鸡生蛋还是蛋生鸡的问题。

　　IAB可引起左房功能下降与负荷增加，进而引起左房重构和扩大。相反，左房扩大与重构也能引起房间阻滞。临床上IAB常和左房扩大相伴出现。

　　但是，尽管心电图表现相同，IAB是电生理的概念，左房扩大是解剖学的概念，两者独立存在。

　　2012年，Antoni Bayés de Luna提出了IAB的三条标准：

　　心电图表现突然或临时出现；

　　心电图表现出现时可不伴有左房扩大；

　　心电图表现能够通过实验复制。因此可以看出，IAB可不伴有左房扩大而单独存在。

　　“

　　除了提示房颤及其他房性心律失常，IAB的其他临床意义是什么？

　　与左房电-机械功能不全相关

　　心脏电与机械活动的耦联间期为50 ms，而心房的有效收缩时间(排空间期)需要100 ms。IAB时左房除极滞后，左房的有效收缩时间<l00 ms，进而影响左房的排空；同时，左房室间期过短可引起左房左室的同步不良，左房辅助泵的作用完全消失或严重受损。因此，心脏储备功能下降或射血分数保留的心衰患者，若合并IAB，更容易出现心功能不全失代偿。

　　与左房血栓和体循环栓塞有关

　　IAB能增加患者阵发性房颤的发生，属于脑卒中潜在的危险因素；此外，IAB常合并左房扩大、收缩力减弱， 使左房和左心耳的附壁血栓更易形成。2005年，Lorbar等发现IAB患者栓塞性脑血管事件的发生率是普通住院患者的2 倍，而窦律伴发卒中的患者中，80％存在IAB，证实IAB是脑卒中发生的重要危险因素。

　　我们这位患者的心电图符合完全性IAB表现，住院期间心电监护果然捕捉到两阵房颤，可以诊断Bayés综合征。至此，患者诊断急性心肌梗死PCI术后合并阵发性房颤，下一步，我们需要根据CHA2DS2-VASc评分调整抗栓治疗策略。

　　所以，不要小瞧薄薄一张纸的心电图，它有可能会影响你的治疗策略。