舒张压or收缩压，谁该为心血管疾病买单？NEJM这样说

　　舒张压和收缩压与心血管之间的关系越来越复杂。

　　这不，就在上月《新英格兰医学杂志（NEJM）》上发布的一项研究[1]称——收缩压及舒张压均能独立预测心血管不良结局的发生，且收缩压的影响更大。

　　收缩压影响大，放弃舒张压？

　　要知道在这之前，高血压的阈值和定义可是一直在随着时间的推移而变化。

　　从上世纪60年代起，Framingham心脏研究中心研究就表明：收缩压作为心血管结局的预测因子更为重要[2]。在2000年美国国家高血压教育项目中，国家心脏协会发表的临床咨询生命中呼吁“放弃舒张压”[3]，把关注重点放在收缩压上。2017年，美国心脏病协会/美国心脏协会（ACC/AHA）高血压管理指南将舒张压从心血管风险中排除[4]。

　　但是，舒张压真的没有临床意义吗？

　　《NEJM》的这项研究纳入了2009年~2016年8年间，近130万>18岁患者的数据开展了一项多变量Cox生存分析，旨在确定收缩期和舒张期高血压对复合结局（心肌梗死、缺血性卒中或出血性卒中）产生的影响。

　　不同人群应设不同阈值，

　　差异性需关注！

　　2017年ACC/AHA的高血压指南中用于定义高血压的阈值发生了变化，对于高危患者的治疗阈值为130/80 mmHg，而对于其他患者的阈值为140/90 mmHg[5]。

　　根据这两个阈值，我们先来看一下收缩压和舒张压测量值之间的关系。散点图（图A）中虚线表示140/90 mmHg的阈值，实线表示130/80 mmHg的阈值，研究随机选择了25万个测量值作为样本，得到了收缩压和舒张压的线形关系（z评分标准化回归系数为0.54（R2=0.29））。

　　饼状图（图B）中按照高血压阈值进行分析，用140/90 mmHg阈值分析时（左侧），有18.9%的测量值属于高血压，而用130/80 mmHg阈值分析时（右侧），则有43.5%测量值属于高血压。不同阈值提示的高血压人群比例存在着巨大的差异，因此，什么样的高血压阈值提示心血管风险的同时也能避免过度医疗是一个值得探究的问题。

　　让我们再来看看血压测量值随年龄的变化，柱状图（图A、B）提示两种阈值的高血压的收缩压测量值均随着年龄变化而增加，而高血压的舒张压测量值则在40-49岁组中最多（图C、D）。

　　研究者发现，在对复合结局进行的多变量Cox回归分析中，单纯性收缩压高（≥140 mmHg）与心血管复合结局相关（HR=1.18；95% CI 1.17，1.18; P<0.001）；在较低阈值收缩压高（≥130 mmHg）时，也得出了相似的结果（HR=1.18；95% CI 1.17，1.19;P<0.001）。

　　在两种血压阈值下，单纯性舒张期高血压（≥90 mmHg）与复合结局独立相关（HR=1.06；95% CI 1.06，1.07; P<0.001）；较低阈值的单纯性舒张期高血压（≥80 mmHg）同样与心血管复合结局相关（HR=1.08；95% CI 1.06，1.09; P<0.001）。根据种族或性别对模型进行分层得出的各类结果与上述结果相似。

　　因此，研究者得出结论，无论是在≥140/90 mmHg阈值下还是在≥130/80 mmHg阈值定义下的高血压，舒张压和收缩压都可以独立地预测心血管的不良结局，其中收缩压的影响更严重。

　　这一发现也支持了最近临床指南为降低高危人群目标血压的改变。

　　与心血管结局的J曲线关系，

　　劝你关注下舒张压！

　　在Cox回归分析中，收缩期高血压和舒张期高血压的可持续测量值与复合结局独立相关。收缩压升高增加不良结局风险，而舒张压的变化与复合结局存在J曲线关系——在舒张压过高或过低时，心血管的不良结局风险更高。

　　这一点让人备受关注，因为在新的临床指南中，血压目标降低可能会导致更多的患者接受舒张性低血压治疗。

　　研究者发现J曲线至少部分可解释为与年龄和其他协变量相关。收缩压高血压对舒张压较低的受试者有更大的影响，这些结果已经在先前的解释J曲线的观察中报道。

　　图3：收缩压和舒张压与各心血疾病患病率的关系。

　　上图是主要的研究结果，图A和图C表示未调整的患者心肌梗死、缺血性卒中或出血性卒中情况与收缩压和舒张压的关系，而图B和图D表示患者心肌梗死、缺血性卒中或出血性卒中与收缩压和舒张压在控制了年龄、种族和其他共病后的关系。

　　我们可以看出图C中，在舒张压的最低点和最高十分位点处，心血管不良结局风险均较高，舒张压与心血管疾病结局呈J曲线关系。而图D中这种曲线关系变得不明显。这就说明J曲线至少部分可解释为与年龄和其他协变量相关。

　　舒张压和收缩压都有影响，

　　要不要强制降压？

　　看到这我们似乎可以得出这样的结论：即不管哪个阈值定义下的高血压，收缩压和舒张压都各自独立地对心血管风险有显著影响；高血压高危人群应遵循新的临床指南血压目标，将血压控制在130/80 mmHg以下，而其他人群应将血压控制在140/90 mmHg以下。

　　接下来我们是不是可以放心大胆地强化降压了？

　　等一下！

　　2015年SPRINT研究团队的一项强化降压和标准降压的比较的随机试验表明[6]，在非糖尿病的心血管时间高危人群中，强化降压组（收缩压目标值<120 mmHg）较标准降压组（收缩压目标<140 mmHg）更少发生致死性或非致死性主要心血管事件和任何病因死亡，但随之而来的一些不良反应如低血压、昏厥、电解质紊乱、急性肾损害或急性肾衰竭的发生率明显升高。

　　由此可见，虽然强化降压的确可以较标准降压带来更多心血管方面的收益，但是即便如此，我们还是要谨慎缓和地推进降压过程，要根据患者自身的身体状况及时作出调整，适合的才是最好的。