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猝死背后的病因,有一半是它!

2019-08-08 00:13:35医学界A+


  心源性猝死(SCD)是威胁人类的重要死因,大约50%的心源性死亡和20%的全因死亡由心源性猝死引起。然而,囿于较低的尸检率,对于心源性猝死的研究一直很局限。

  无症状型心肌梗死(SMI)是指临床未能识别的心肌梗死,SMI和心肌瘢痕的形成与心力衰竭心律失常存在密切联系,通过心电图等临床线索发现SMI对于预防进一步心血管事件的发生很有意义。然而,SMI是否同SCD存在联系尚不明确。

  近期在《美国医学会杂志·心脏病学子刊(JAMA Cardiology)》发表的一项病例对照研究凭借其庞大的SCD患者尸检数据库对SMI和SCD的关系进行了探讨,具有很高的可信度和流行病学价值。

  小心,无症状型心梗悄悄来袭!

  该研究入选在1998年到2017年芬兰北部地区的SCD患者,所有患者的死因均通过尸检证实,在该研究中,SMI被定义为在心脏大体或显微镜下发现瘢痕,但患者未在发病时或发病后寻求医疗帮助。

  由于芬兰当地法律规定所有不明原因死亡者必须进行尸检,从很大程度上降低了选择偏倚。该研究共入选5869例SCD患者,包括4392例冠心病相关的SCD。

  其中,3122例患者生前未确诊冠心病,在这些患者中,1322例(42.4%)发生过SMI,与非SMI人群相比,SMI患者年龄更大(66.9岁 vs 65.5岁,P<0.001),男性比例更高(83.4% vs 75.5,P<0.001),心脏重量更大(483g vs 438g,P<0.001),更多的SCD发生在体力活动时(18.2% vs 12.4%)。

  这项研究最引人注目的数据在于,42.4%的无冠心病史的冠心病相关SCD患者层发生过SMI,这部分人群在SCD总人群中占比超过22%。由于未发现冠心病病史,这部分人群在猝死发生前大概率并未接受冠心病二级预防治疗。

  从理论上来讲,如果这些人群能够提早发现SMI病史并接受血运重建或药物治疗,其猝死概率可能会大大降低。那么,这部分人群是否能够提早发现SMI病史呢?该研究进行了进一步的探讨。

  无症状型心梗如何早发现、早治疗?

  目前,SMI或心脏瘢痕的发现多基于心电图检查,心脏瘢痕的心电图表现包括病理性Q波形成、碎裂QRS波、T波双向倒置、QT间期延长等,这些心电图表现具有不同的灵敏度和特异度。

  心脏彩超发现的室壁运动异常、心脏核磁共振对心脏瘢痕和SMI也有一定的诊断价值。这项研究对SMI患者和非SMI的心电图进行了对比,如下图所示:

  共有438例SCD患者能够获取生前心电图资料,其中SMI组187例,非SMI组251例,比较显示,病理性Q波(P=0.05)和T波倒置(P=0.01)对发现SMI有一定的意义。SMI患者出现任何一项心电图异常的概率达到66.8%,且高于非SMI组(P=0.02)。

  如果样本量能进一步扩大,其检验效能可能进一步提高。因此,心电图用于发现SMI有一定的筛查价值,对于心电图存在异常的患者,进一步进行心脏彩超或心脏核磁检查能够更高效地发现SMI患者。

  这项研究的最大价值在于:对SCD和SMI患者的诊断和分组均基于尸检结果,相比于既往采用心电图、心脏彩超或核磁共振为SMI诊断标准的研究,几乎不存在诊断误差;对单一地区连续入选的队列研究减小了选择偏倚;同时接近6000例的样本量也保证了本研究的流行病学价值。

  这项研究提示,近半数的无冠心病病史SCD患者有SMI病史,对于这类患者的提早发现和提早治疗可能是降低SCD发生率的有效手段。



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