治疗无效？那是因为你没有分清真假LBBB！

　　临床上遇到心力衰竭的患者，如果优化药物治疗后仍持续存在心力衰竭症状、NYHA II-IV级且为窦性心律、LVEF≤35%、QRS波呈完全性左束支阻滞（CLBBB）图形、QRS间期＞130 ms，指南推荐心脏再同步化治疗（CRT）以改善症状和降低并发症率和死亡率。

　　但是，仍有约30%的患者对CRT无应答或不能临床获益，仅有部分患者症状及心功能明显改善，显示出CRT超应答。

　　面对手术并发症风险和高昂的治疗费，有没有一些简单可获取的方法帮助我们术前评估患者是CRT超应答还是无应答人群？

　　我们接着上次病例的心电图找一找线索（点击右侧可查看：遇上胸痛患者就造影？小心过度治疗！）——

　　男性，42岁，发作性胸痛2小时就诊。10年前开始出现劳累活动后气短，未在意。无酗酒、吸毒及猝死家族史。心电图呈CLBBB。心肌酶、心肌标志物正常。冠脉造影三支血管无明显狭窄。

　　心脏超声：左房前后径48 mm，左室舒张末内径72 mm，左心房、左心室明显扩大；LVEF 34%，左室舒张功能减退，左心室整体功能减低；左室弥漫性运动幅度减低，二尖瓣中重度反流，呈扩张型心肌病表现。下一步安排心脏MRI评估有无扩张型心肌病继发因素。

　　上级医师拿着这份心电图问大家，“根据心电图，你们现在能初步评估该患者对CRT治疗的反应性么？是高应答还是无应答？”

　　“这个……QRS时限比较宽，应该是应答比较好吧。”回答毫无底气。

　　上级摇摇头，“这是个真性左束支阻滞（true LBBB，t-LBBB），且为协调性LBBB（concordant LBBB，c-LBBB），这种心衰患者对CRT的反应性往往是高应答的。”

　　嗯？刚刚讨论过左束支阻滞（LBBB）的“新与旧”（可参考文章：遇上胸痛患者就造影？小心过度治疗！），LBBB还有“真和假”么？

　　Q1：真假LBBB，到底是什么？

　　LBBB的“真与假”是相对传统诊断标准而来的。

　　CLBBB传统的诊断标准包括：QRS波时限≥0.12s，左胸V5、V6导联的QRS波增宽并伴R波切迹，V1导联的QRS波呈QS型，或在r波后有深而宽钝的S波，并伴继发性ST-T改变。

　　但临床发现，有些患者虽符合传统LBBB心电图诊断标准，其左束支传导功能并未完全丧失，仍然残存一定的传导功能。

　　2011年，Strauss等发表在《The American Journal of Cardiology》的综述指出，用传统标准诊断的LBBB患者中，约1/3的患者实际不存在左束支传导功能的完全丧失，而是因左室肥厚伴左前分支阻滞产生类LBBB心电图改变。这类患者对CRT治疗反应差甚至无应答。

　　因此，为提高心电图诊断LBBB的特异性，Strauss提出“真性左束支阻滞（t-LBBB）”的概念，在原LBBB心电图诊断标准的基础上又提出三条新标准：

　　QRS波时限：男性≥140 ms，女性≥130 ms；

　　QRS波形态：V1导联的QRS波呈QS形，或r波振幅<1 mm而呈rS形，aVL导联的q波振幅<1 mm；

　　QRS波伴有切迹或顿挫：在I、aVL、V1、V2、V5、V6 等导联中至少有两个或两个以上导联存在QRS波的切迹或顿挫。

　　符合上述三条标准的LBBB即为真LBBB，否则归类为“假性左束支阻滞”或“非真性左束支阻滞（non-true LBBB，nt-LBBB）”。t-LBBB诊断一旦成立，则提示患者左束支的传导功能完全丧失。

　　Q2：真假LBBB的诊断，在机制上有何差别？

　　1、V1导联QS波或低幅r波的形成

　　真假LBBB的根本区别是左束支是否残存传导，而这一差别的关键是室间隔的初始除极方向。

　　(1) 假LBBB时rV1≥1 mm：nt-LBBB时左束支仍有传导功能，室间隔除极方向仍从左指向右，面对V1导联形成向上的r波，此时右室游离壁较早的除极从心内膜指向外膜，该除极方向同样面对V1导联，两者除极方向相同，故除极向量相加后能在V1导联形成振幅较高的r波(≥1 mm)。

　　(2) 真LBBB时rV1＜1 mm：真LBBB时左束支传导功能完全阻断，使室间隔的最早除极从右指向左，其除极方向背离V1导联而形成S波，同时除极的右室游离壁在V1导联形成r波，两者除极方向相反，故除极向量相互抵消。当室间隔向量>右室游离壁向量时，V1导联的QRS波将呈无r波的QS型。当右室游离壁除极向量>室间隔向量时，V1导联的QRS波将呈低振幅的r波（<1 mm）。

　　2、QRS波切迹与顿挫的形成

　　CLBBB时，心室除极的时间顺序见图3。

　　(1) 右室除极波：LBBB时，右室除极在前，形成QRS波的第一峰，即从QRS波起始并持续40~50 ms，其位于整个QRS波的前1/3。

　　(2) 左室除极波：右室除极后，左室心肌的除极形成QRS波的第二峰，位于整体QRS波的后1/3。

　　(3) QRS波时限更长：这种右室与左室的前后除极，以及两者之间存在的缓慢传导，使 QRS波时限延长。

　　Q3：区别真假LBBB，临床意义何在？

　　1. t-LBBB合并心衰患者CRT治疗可获超应答

　　2012年Mark Jonathan Perrin等人发现，CRT植入术后，真LBBB患者（尤指rV1＜1 mm和/或qaVL≥1 mm）的LVEF改善较nt-LBBB患者更为明显，QRS时限缩短更为显著，提示t-LBBB为CRT高应答潜在人群。

　　2013年郭继鸿教授团队在《Europace》发表研究指出，相较于nt-LBBB和IVCD，真LBBB患者（尤指I、aVL、V1、V2、V5、V6中至少两个导联QRS波中间出现顿挫或切迹）在CRT植入6个月后心功能改善更为显著。除基线状态偏小的左室舒张末内径数值外，t-LBBB是另一个CRT超应答的独立预测指标。

　　两个研究分别表明，真LBBB两个典型心电图表现（V1导联低幅r波及QRS波切迹与顿挫）为CRT高应答的独立预测指标。因此，对于CRT植入候选患者，我们应当关注术前心电图是否符合真LBBB表现，协助评估CRT植入治疗的反应性、筛选合适患者。

　　2. 真LBBB患者三度房室传导阻滞风险高

　　真LBBB诊断成立提示患者左束支的传导功能完全丧失，当右束支传导功能出现障碍时，三度房室阻滞能马上发生。因此，真LBBB是患者发生三度房室阻滞的心电图预警指标。

　　3. 真LBBB诱导或加重心功能受损

　　LBBB可引起左室收缩不协调、引起血流动力学异常。真LBBB患者合并器质性心脏病时，心功能将受到损害，进而发生心衰或原心衰加重。特发性左束支阻滞的患者，随病程进展心功能下降，可能发生左束支阻滞性心肌病。

　　真LBBB，还分两种类型

　　真LBBB可进一步分为两型：协调性LBBB和非协调性LBBB（discordant LBBB，d-LBBB）。协调性LBBB指的是I、V5、V6导联中至少两个导联T波与QRS主波同向，且T波为正向或正负双向；非协调性LBBB指的是I、V5、V6导联中至少两个导联T波与QRS主波呈反向。

　　目前统计数据显示，在LBBB患者中，非协调性LBBB较协调性LBBB常见（约2：1），并且非协调性LBBB患者预后差。非协调性LBBB患者更为高龄、肾功能较差、LVEF更低、左房更大、左室舒张末内径更大、并且神经递质激素（如肾素、去甲肾上腺素等）浓度更高。

　　Luigi Padeletti等研究发现，较非协调性LBBB组，协调性LBBB组心衰患者基线临床症状较轻、整体预后较好、CRT/CRT-D植入后反应更好。但目前非协调性LBBB倒置T波的机制尚不清楚。

　　回到我们这位患者的心电图：QRS时限＞140 ms，V1导联呈QS型，aVL导联的q波振幅<1 mm，I、aVL、V5、V6导联QRS波可见切迹及顿挫，符合真LBBB诊断标准。I、V5、V6导联T波与QRS主波同向，故为协调性LBBB。从心电图表现提示患者为潜在CRT高应答人群。

　　小结一下，临床工作中我们除了要掌握LBBB“新和旧”的差别，还要知道如何鉴别LBBB的“真与假”、“协调与非协调”。该分类可协助我们预判患者对CRT治疗的反应性并筛选CRT高应答人群。

　　对于有CRT植入指征的真LBBB和/或协调性LBBB患者，CRT治疗可获得高应答甚至超应答，该类患者可从CRT治疗明显获益；而对于nt-LBBB或d-LBBB患者，CRT治疗反应性较差，且非协调性LBBB患者病情较重、进展快、CRT治疗获益有限。