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NEJM:心肌梗死早知道,高敏肌钙蛋白来识别

2019-07-20 00:15:48医脉通A+


  目前,肌钙蛋白等生物标志物可用于心肌梗死(MI)的早期识别和诊断。近日,NEJM发表的一篇文章探讨了高敏肌钙蛋白(hs-cTn)在MI早期及远期的诊断价值,并开发出了一种较为便捷的诊断工具。

  试验设计

  研究共纳入因MI症状而到急诊科就诊的15个国际队列中的23327例患者,患者基线特征如表1。在研究中,测定了患者在就诊时,就诊早期(>45-120 min)或晚期(>120-210 min)连续抽样时的hs-cTn(hs-cTnI或hs-cTnT)浓度,并对hs-cTn临界值的多种组合的诊断和预后性能进行了评估。基于这些数据,研究者开发了一种MI风险及预后评估工具,以评估患者的首次MI风险,以及之后30天的MI和死亡风险。

  试验结果

  研究结果显示,在22651例患者中(已除外676例ST段抬高型心肌梗死患者,且推导队列9604例,验证队列13047例),MI的发生率为15.3%。就诊时的hs-cTn低、连续采样期间的绝对变化幅度小与MI发生率和短期心血管事件风险相关。

  本试验中开发了一种风险评估工具,其综合了急诊科就诊时的hs-cTn浓度、连续采样期间的动态变化以及采样的时间间隔,用于估计急诊科就诊时的MI发生率和30天预后。

  评分工具简介

  1.低危MI人群

  低危MI患者就诊时,hs-cTn的浓度可能较低,且连续采样绝对变化幅度较小,MI阴性预测值高,患者的30天MI或全因死亡风险低。随就诊时hs-cTn浓度的升高,以及绝对变化幅度的增加,阴性预测值减小,被归类为低危患者的比例增加。

  研究中,将低危患者根据阴性预测值(99.5%-100%、99.0%-99.4%、98.0%-98.9%和97.0%-97.9%)进行分组,并根据hs-cTn的浓度组合将患者分为四类。

  最内侧圆圈为hs-cTn检测(时间0)的临界浓度,单位是ng/L。第二个圆圈为首次测定后45-120 min采样时hs-cTn浓度发生变化的临界浓度。第三个圆圈是这种hs-cTn组合的效果,若这两个值均低于临界值,则被确定为低危患者的比例增加。第四个圆圈是采用这种hs-cTn组合时的30天MI或死亡风险(不包括首次事件)。最外侧的圆圈显示这种hs-cTn组合对MI的阴性预测值。

  在应用该评分工具时,首先需选择与所采用的hs-cTn类型(hs-cTnI或hs-cTnT)相对应的图谱。其次,应确定首次检查与早期或晚期连续采样之间的时间。此外,从图谱最内侧圆圈中选择再次采样时hs-cTn浓度发生变化的临界浓度,并在第二个圆圈内选择再次采样时hs-cTn浓度所发生变化的临界浓度。最后,根据第三、第四和最外侧圆圈分别确定低危患者比例,30天的MI或死亡风险,以及MI的阴性预测值。

  例如,患者就诊时hs-cTnI <6 ng/L,与45-120 min后(早期连续采样)hs-cTnI 的绝对变化幅度<4 ng/L时,MI的阴性预测值为99.5%,与30天后继发MI和死亡的相关性为0.2%;共56.5%的患者被归为低危患者。在外部验证队列中,这些数据也得到了证实。

  2.高危MI人群

  在急诊就诊时,高危MI患者或较低危患者的hs-cTn浓度高,连续采样时的绝对变化幅度大,且患者30天时的MI或全因死亡风险高。随就诊时hs-cTn浓度的降低以及绝对变化幅度减小,阳性预测值减小,被归类为高危患者的比例增加。研究中,根据阳性预测值(≥80.0%、75.0%-79.9%、70.0%-74.9%和65.0%-69.9%)将高危患者进行分组。根据hs-cTn临界浓度的组合将患者分为四类。

  例如,患者就诊时hs-cTnT浓度≥100 ng/L,或>120-210 min后(晚期连续采样)hs-cTnT的绝对变化幅度≥12 ng/L,MI的阳性预测值为76.5%,相关的30天后MI或死亡风险为4.8%;共有14.7%的患者将被归类为高危患者。

  3.无MI人群

  另外,研究中还探讨了无MI受试者的hs-cTn浓度对1年及2年后MI或死亡率的远期预测价值,如图3。

  例如,患者因急性胸痛到急诊科就诊,但检查未发现患者有MI。若就诊时患者的hs-cTn浓度为10-14 ng/L,则1年后其MI或死亡风险约为4.8%,2年后约为8.1%,如图3红色部分。在普通人群中,该风险分别为1.4%和3.4%,如图3蓝色部分。



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