NEJM：心肌梗死早知道，高敏肌钙蛋白来识别

　　目前，肌钙蛋白等生物标志物可用于心肌梗死（MI）的早期识别和诊断。近日，NEJM发表的一篇文章探讨了高敏肌钙蛋白（hs-cTn）在MI早期及远期的诊断价值，并开发出了一种较为便捷的诊断工具。

　　试验设计

　　研究共纳入因MI症状而到急诊科就诊的15个国际队列中的23327例患者，患者基线特征如表1。在研究中，测定了患者在就诊时，就诊早期（＞45-120 min）或晚期（＞120-210 min）连续抽样时的hs-cTn（hs-cTnI或hs-cTnT）浓度，并对hs-cTn临界值的多种组合的诊断和预后性能进行了评估。基于这些数据，研究者开发了一种MI风险及预后评估工具，以评估患者的首次MI风险，以及之后30天的MI和死亡风险。

　　试验结果

　　研究结果显示，在22651例患者中（已除外676例ST段抬高型心肌梗死患者，且推导队列9604例，验证队列13047例），MI的发生率为15.3%。就诊时的hs-cTn低、连续采样期间的绝对变化幅度小与MI发生率和短期心血管事件风险相关。

　　本试验中开发了一种风险评估工具，其综合了急诊科就诊时的hs-cTn浓度、连续采样期间的动态变化以及采样的时间间隔，用于估计急诊科就诊时的MI发生率和30天预后。

　　评分工具简介

　　1.低危MI人群

　　低危MI患者就诊时，hs-cTn的浓度可能较低，且连续采样绝对变化幅度较小，MI阴性预测值高，患者的30天MI或全因死亡风险低。随就诊时hs-cTn浓度的升高，以及绝对变化幅度的增加，阴性预测值减小，被归类为低危患者的比例增加。

　　研究中，将低危患者根据阴性预测值（99.5%-100%、99.0%-99.4%、98.0%-98.9%和97.0%-97.9%）进行分组，并根据hs-cTn的浓度组合将患者分为四类。

　　最内侧圆圈为hs-cTn检测（时间0）的临界浓度，单位是ng/L。第二个圆圈为首次测定后45-120 min采样时hs-cTn浓度发生变化的临界浓度。第三个圆圈是这种hs-cTn组合的效果，若这两个值均低于临界值，则被确定为低危患者的比例增加。第四个圆圈是采用这种hs-cTn组合时的30天MI或死亡风险（不包括首次事件）。最外侧的圆圈显示这种hs-cTn组合对MI的阴性预测值。

　　在应用该评分工具时，首先需选择与所采用的hs-cTn类型（hs-cTnI或hs-cTnT）相对应的图谱。其次，应确定首次检查与早期或晚期连续采样之间的时间。此外，从图谱最内侧圆圈中选择再次采样时hs-cTn浓度发生变化的临界浓度，并在第二个圆圈内选择再次采样时hs-cTn浓度所发生变化的临界浓度。最后，根据第三、第四和最外侧圆圈分别确定低危患者比例，30天的MI或死亡风险，以及MI的阴性预测值。

　　例如，患者就诊时hs-cTnI ＜6 ng/L，与45-120 min后（早期连续采样）hs-cTnI 的绝对变化幅度＜4 ng/L时，MI的阴性预测值为99.5%，与30天后继发MI和死亡的相关性为0.2%；共56.5%的患者被归为低危患者。在外部验证队列中，这些数据也得到了证实。

　　2.高危MI人群

　　在急诊就诊时，高危MI患者或较低危患者的hs-cTn浓度高，连续采样时的绝对变化幅度大，且患者30天时的MI或全因死亡风险高。随就诊时hs-cTn浓度的降低以及绝对变化幅度减小，阳性预测值减小，被归类为高危患者的比例增加。研究中，根据阳性预测值（≥80.0%、75.0%-79.9%、70.0%-74.9%和65.0%-69.9%）将高危患者进行分组。根据hs-cTn临界浓度的组合将患者分为四类。

　　例如，患者就诊时hs-cTnT浓度≥100 ng/L，或＞120-210 min后（晚期连续采样）hs-cTnT的绝对变化幅度≥12 ng/L，MI的阳性预测值为76.5%，相关的30天后MI或死亡风险为4.8%；共有14.7%的患者将被归类为高危患者。

　　3.无MI人群

　　另外，研究中还探讨了无MI受试者的hs-cTn浓度对1年及2年后MI或死亡率的远期预测价值，如图3。

　　例如，患者因急性胸痛到急诊科就诊，但检查未发现患者有MI。若就诊时患者的hs-cTn浓度为10-14 ng/L，则1年后其MI或死亡风险约为4.8%，2年后约为8.1%，如图3红色部分。在普通人群中，该风险分别为1.4%和3.4%，如图3蓝色部分。