遇上胸痛患者就造影？小心过度治疗！

　　作为心内科住院总，急诊会诊总会遇到缺血性胸痛合并左束支传导阻滞（LBBB）的患者。如果有既往心电图做对比，就能发现是新发LBBB还是陈旧LBBB合并ST-T改变，从而帮助我们判断是否有急诊冠脉介入指征。

　　可是，急性胸痛发作的患者很少携带既往资料就诊，这个时候我们该如何判断是不是急性心肌梗死（AMI）合并LBBB呢？

　　时间就是心肌，如果等待心电图复查和心肌标志物检验、延误再灌注时间，存活心肌的丢失和潜在的心功能衰竭等风险会明显增加；如果不等待确诊证据、积极行急诊冠脉造影，也会使患者承担不必要的手术操作及并发症风险。

　　有没有一个简单、快速、有效的方法帮我们提高诊断效率呢？

　　我们通过一个病例梳理一下——

　　患者，男，42岁，发作性胸痛2小时就诊，含服硝酸甘油症状缓解不明显。有吸烟、高血压、高脂血症危险因素。急诊室生命体征平稳，血压138/72 mmHg，心率82次/分，为完全性左束支传导阻滞。患者自诉既往体检心电图无异常表现。

　　“那么这个患者有急诊冠脉介入指征么？”

　　“缺血性胸痛+可疑新发LBBB，是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）等危征，必须紧急冠脉介入再灌注治疗啊！”我脱口而出。可是——

　　Q1：患者说他以前没有LBBB就真的没有么？如何验证？

　　疾病的确诊当然要有客观证据。没有既往心电图进行对比时，我们可以计算胸前导联最大S波振幅与最大T波振幅（可以不在同一胸前导联）的比值max S/T，如果max S/T<2.5可以初步筛查为新发LBBB。

　　2010年《Heart Rhythm》杂志上，Alexei Shvilkin A等学者对新发和陈旧LBBB做了明确定义。将存在时间小于24小时的LBBB（24小时前正常，后发生左束支传导阻滞；或新发左束支传导阻滞在24小时内恢复）称为新发LBBB。将确切存在时间大于24小时的LBBB称为陈旧LBBB。

　　由此明确了39份新发LBBB和1760份陈旧LBBB，分析这些患者的心电向量图和体表心电图发现，以心电向量图QRS/T<2.25诊断新发LBBB，其灵敏性为100%，特异性为96%；以体表心电图胸前导联max S/T<2.5诊断新发LBBB，其灵敏性为100%，特异性为89%；若两者结合，胸前导联max S/T<2.5、同时心电向量图QRS/T<2.25诊断新发LBBB，其灵敏性可高达100%，特异性高达96%～98%。

　　在急诊室，我们最易获得12导联心电图，用胸前导联max S/T<2.5协助筛查新发LBBB相对方便可行。该患者V2导联S波及T波振幅最大，max S/T=3.1，大于2.5，不支持新发LBBB诊断。

　　Q2：胸痛+新发LBBB就能诊断STEMI等危征么？

　　当然不一定！大家还记不记得有一类“胸痛左束支阻滞综合征”，胸痛与LBBB同生同灭、阵发性出现与消失。胸痛症状难以与缺血性胸痛鉴别， LBBB也在24小时内出现与消失，符合max S/T<2.5的新发LBBB筛查标准，但是冠脉造影正常、无心肌缺血客观证据。胸痛的机制与LBBB引起的心室收缩不同步有关，而非心肌缺血。

　　心肌缺血引起的新发LBBB通常临床表现严重。这是因为LBBB 为右冠及左冠双重供血，如果AMI患者发生LBBB 常提示缺血范围大、心肌坏死面积广、心功能下降明显，患者常出现血流动力学不稳定。因此临床指南将新发及可疑新发LBBB视为STEMI等危症，建议早期再灌注治疗。

　　《2013 ACCF/AHA STEMI指南》指出，若患者仅有新发LBBB，但无心肌缺血的临床表现及肌钙蛋白I水平升高等证据时，不能直接视为STEMI等危征；新发LBBB，伴持续胸痛不缓解，血流动力学不稳定、心源性休克、肺水肿，甚至心脏骤停时，应视为STEMI等危征。

　　该患者虽有缺血性胸痛，但生命体征平稳，无心功能不全症状及体征，从临床表现上也不支持心肌缺血引起的新发LBBB。

　　Q3：患者为陈旧LBBB，但V2导联ST段抬高约5mm，能诊断AMI么？

　　对于陈旧LBBB但怀疑合并AMI的患者，《2013 ACCF/AHA STEMI指南》提出可以参考Sgarbossa标准协助诊断。Sgarbossa标准（图 2）：任一胸前导联ST段抬高≥1 mm，与QRS波主波方向一致，计为5分；V1-V3导联中任一导联ST段压低≥1 mm，计为3分；任一胸前导联ST段抬高≥5 mm，且与QRS波主波方向相反，计为2分。总计分≥3分者，诊断AMI的特异性高达95%，而总计分＜3分者诊断AMI特异性＜80%。

　　由于ST段与QRS波呈反向性改变时AMI诊断特异性较差，Smith等学者提出了校正标准：用ST/S比值（以J点为准，最大ST段抬高幅度与最大R波幅度或最大S波幅度比值）≤-0.25替代第三条Sgarbossa标准，能将STMEI的诊断敏感性从52%提升到91%，诊断特异性为90%，与ST段与QRS波呈同向性改变时相似。

　　按Sgarbossa标准，该患者总分2分（V2导联ST段抬高约5mm），计算ST/S=-0.1，大于-0.25，故不支持LBBB合并AMI。

　　综合临床表现、Sgarbossa标准、Smith校正标准，2013年《American Heart Journal》杂志上，Qiangjun Cai等人总结归纳了AMI伴LBBB的诊断流程图。

　　对于可疑AMI合并LBBB的患者：

　　如果血流动力血不稳定或出现急性心力衰竭，建议早期PCI或溶栓治疗；

　　如果血流动力学稳定、无急性心力衰竭，根据Sgarbossa标准评估，如果评分≥3分，建议早期PCI或溶栓治疗；

　　如果评分＜3分，计算ST/S比值，如果ST/S比值≤-0.25，建议早期PCI或溶栓治疗；

　　如果ST/S比值＞-0.25，动态复查心电图及心肌标志物、完善床旁心脏超声，如果出现心电图动态改变、心肌标志物升高、节段性室壁运动障碍（尤其前壁）、LVEF下降，建议早期PCI或溶栓治疗。

　　该诊断流程并未区分新发还是陈旧LBBB，其对AMI合并新发LBBB的诊断敏感性及特异性无具体说明。对可疑AMI合并LBBB的患者，我们可用胸前导联max S/T<2.5协助筛查新发LBBB，避免漏诊。

　　该患者血流动力学稳定、无急性心力衰竭，Sgarbossa标准＜3分，ST/S＞-0.25，均不支持AMI合并LBBB，且max S/T＞2.5不支持新发LBBB，下一步应该动态复查心电图及心肌标志物，完善床旁超声评估，待结果回报后评估有无急诊冠脉介入指征。

　　AMI合并LBBB的发病率虽然低，但我们既不愿意漏诊任何一例STEMI等危征患者，也不愿意让患者承担不必要的手术操作及并发症风险。用好心电图及临床表现等最基本的工具，面对一位急性胸痛合并LBBB的患者，你能判断有无急诊冠脉介入指征了吗？