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陈红:颈动脉斑块需要强化降胆固醇治疗吗?

2019-06-21 00:07:01医脉通A+

  颈动脉斑块在临床中非常常见。我国成人中有近1/3存在颈动脉斑块,而且随着年龄增加患病率不断增高。在40-49岁人群中,患病率为6%;而在70-89岁人群中高达65%。颈动脉斑块需要强化降胆固醇治疗吗?在第十三届东方心脏病学会议(OCC 2019)上,北京大学人民医院心内科陈红教授针对这一问题进行了答疑解惑。

  颈动脉斑块与心血管风险

  颈动脉斑块对预测未来心血管风险有重要意义。研究显示,随着斑块面积或斑块负荷增大,患者的5年复合心血管风险(卒中、心肌梗死和血管性死亡)是升高的。

  此外,颈动脉斑块与冠心病患者的不良预后显著相关。

  颈动脉斑块与动脉粥样硬化

  绝大部分颈动脉斑块是由动脉粥样硬化引起的,罕见原因有放射治疗合并症、血管炎、夹层、肌纤维发育不良等。

  内膜增厚是动脉粥样硬化的早期表现。降胆固醇治疗在ASCVD二级预防和高危人群的一级预防中,作用是肯定的;但在中危特别是低危人群中尚存在争议。同时,胆固醇水平和缺血性脑卒中之间的关系也不甚清楚。

  现有的研究显示,他汀可明显缩小颈动脉斑块的质脂核心,改善颈动脉斑块的稳定性,甚至逆转斑块。PCSK9抑制剂降低LDL-C效果更强,有望获得更好的结果。

  指南和共识如何建议?

  目前的指南和共识提出了不同的建议。

  我国发布的《颈动脉狭窄诊治指南》指出,虽然高脂血症可以增加冠心病、心肌梗死和其他心血管病的风险,但是和卒中的关系尚不确定,但有研究表明该危险因素的存在与颈动脉狭窄相关,而且经过他汀类药物治疗后脑卒中风险会减少,对血管壁厚度、腔内面积和内-中膜厚度的进展都有控制作用。

  指南建议颈动脉狭窄患者使用他汀类药物,主要适用于血总胆固醇及LDL-C增高为主的患者。对于具有卒中高风险的颈动脉狭窄患者,建议LDL水平控制在100 mg/dl以下。当患者为高甘油三脂血症时,可考虑给予烟酸或者贝特类药物。

  2011年美国的ASA、ACC和AHA等学会发布的指南建议:(1)所有颅外颈动脉或椎动脉粥样硬化者应使用他汀,使LDL-C<100 mg/dl;(2)对合并缺血性卒中的颅外颈动脉或椎动脉粥样硬化患者,用他汀将LDL-C降至<70 mg/dl是合理的;(3)如果他汀(高剂量和高强度)无法达标,可加用能够改善预后的其他药物,如胆酸螯合剂或烟酸;(4)对他汀不耐受的患者可以使用胆酸螯合剂/烟酸。

  2017 ESC外周动脉疾病诊断和治疗指南认为,颈动脉斑块治疗旨在改善症状、降低心血管风险,建议给予最佳医学治疗(BMT),包括生活方式调节、他汀、严格的血糖控制、抗血小板治疗和降压治疗;他汀治疗的目标是LDL-C<70 mg/dL,或者降低幅度≥50%。

  总结

  动脉粥样硬化是全身性疾病,颈动脉是一个重要的观察窗口;

  颈动脉斑块/颈动脉内中膜厚度(IMT)与心血管事件风险密切相关;

  降胆固醇治疗是颈动脉斑块患者药物治疗的基础,建议目标LDL-C<100或70mg/dL;

  LDL-C目标值还需要更细化的研究。



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