陈红：颈动脉斑块需要强化降胆固醇治疗吗？

　　颈动脉斑块在临床中非常常见。我国成人中有近1/3存在颈动脉斑块，而且随着年龄增加患病率不断增高。在40-49岁人群中，患病率为6%；而在70-89岁人群中高达65%。颈动脉斑块需要强化降胆固醇治疗吗？在第十三届东方心脏病学会议（OCC 2019）上，北京大学人民医院心内科陈红教授针对这一问题进行了答疑解惑。

　　颈动脉斑块与心血管风险

　　颈动脉斑块对预测未来心血管风险有重要意义。研究显示，随着斑块面积或斑块负荷增大，患者的5年复合心血管风险（卒中、心肌梗死和血管性死亡）是升高的。

　　此外，颈动脉斑块与冠心病患者的不良预后显著相关。

　　颈动脉斑块与动脉粥样硬化

　　绝大部分颈动脉斑块是由动脉粥样硬化引起的，罕见原因有放射治疗合并症、血管炎、夹层、肌纤维发育不良等。

　　内膜增厚是动脉粥样硬化的早期表现。降胆固醇治疗在ASCVD二级预防和高危人群的一级预防中，作用是肯定的；但在中危特别是低危人群中尚存在争议。同时，胆固醇水平和缺血性脑卒中之间的关系也不甚清楚。

　　现有的研究显示，他汀可明显缩小颈动脉斑块的质脂核心，改善颈动脉斑块的稳定性，甚至逆转斑块。PCSK9抑制剂降低LDL-C效果更强，有望获得更好的结果。

　　指南和共识如何建议？

　　目前的指南和共识提出了不同的建议。

　　我国发布的《颈动脉狭窄诊治指南》指出，虽然高脂血症可以增加冠心病、心肌梗死和其他心血管病的风险，但是和卒中的关系尚不确定，但有研究表明该危险因素的存在与颈动脉狭窄相关，而且经过他汀类药物治疗后脑卒中风险会减少，对血管壁厚度、腔内面积和内-中膜厚度的进展都有控制作用。

　　指南建议颈动脉狭窄患者使用他汀类药物，主要适用于血总胆固醇及LDL-C增高为主的患者。对于具有卒中高风险的颈动脉狭窄患者，建议LDL水平控制在100 mg/dl以下。当患者为高甘油三脂血症时，可考虑给予烟酸或者贝特类药物。

　　2011年美国的ASA、ACC和AHA等学会发布的指南建议：（1）所有颅外颈动脉或椎动脉粥样硬化者应使用他汀，使LDL-C＜100 mg/dl；（2）对合并缺血性卒中的颅外颈动脉或椎动脉粥样硬化患者，用他汀将LDL-C降至＜70 mg/dl是合理的；（3）如果他汀（高剂量和高强度）无法达标，可加用能够改善预后的其他药物，如胆酸螯合剂或烟酸；（4）对他汀不耐受的患者可以使用胆酸螯合剂/烟酸。

　　2017 ESC外周动脉疾病诊断和治疗指南认为，颈动脉斑块治疗旨在改善症状、降低心血管风险，建议给予最佳医学治疗（BMT），包括生活方式调节、他汀、严格的血糖控制、抗血小板治疗和降压治疗；他汀治疗的目标是LDL-C＜70 mg/dL，或者降低幅度≥50%。

　　总结

　　动脉粥样硬化是全身性疾病，颈动脉是一个重要的观察窗口；

　　颈动脉斑块/颈动脉内中膜厚度（IMT）与心血管事件风险密切相关；

　　降胆固醇治疗是颈动脉斑块患者药物治疗的基础，建议目标LDL-C＜100或70mg/dL；

　　LDL-C目标值还需要更细化的研究。