杨杰孚：房颤合并冠心病抗栓治疗进展——最新指南及临床研究解读

　　房颤合并冠心病在临床上十分常见，由于患者需要同时接受抗凝和抗血小板治疗，如何平衡血栓和出血风险，选择最佳抗栓治疗策略是不可回避的重要问题。在第十三届东方心脏病学会议（OCC2019）的心脏节律论坛上，北京医院杨杰孚教授对房颤合并冠心病抗栓治疗的进展进行了精彩报告。

　　房颤合并冠心病的流行病学

　　2014年美国房颤管理指南显示，超过60%的房颤患者同时合并冠心病。Garfield研究显示，我国有32.4%的房颤患者合并冠心病。另有研究显示，稳定性冠心病患者伴发房颤的比例约为19%，其中老年、病史长、伴有心衰和既往心肌梗死的稳定性冠心病患者的房颤发病率更高。

　　2015年我国在Heaz杂志发表的一项综述，回顾了近年来30项相关研究，分析了急性冠脉综合征（ACS）患者新发房颤的风险和机制。结果显示，ACS患者新发房颤的风险为2.3%~37%。ACS患者新发房颤的机制是多方面的，包括：心房缺血、心房牵拉、炎症、自主神经激活和激素激活等。

　　房颤合并冠心病抗栓治疗的临床试验

　　WOEST研究比较了华法林+单个抗血小板药物和三联抗栓治疗的疗效与安全性。主要终点为PCI术后1年内的出血发生率，次要复合终点包括死亡、心肌梗死、卒中、靶血管血运重建及支架内血栓。结果显示，三联治疗组的出血事件发生率显著升高，但血栓事件也未减少。

　　PIONEER AF研究是第一个在行PCI的房颤患者中完成的与传统VKA比较的NOAC的随机对照研究。研究表明利伐沙班显著减少出血事件，且疗效与华法林相当；利伐沙班还能显著降低因心血管事件和出血导致的再住院率。考虑到安全性和简便性，利伐沙班15mg+单个抗血小板药物优于其他策略。

　　RE-DUAL PCI研究是一项前瞻性、随机、开放、盲终点、活性对照、多中心、事件驱动性IIIb期研究。安全性结果显示，两种达比加群方案均降低大出血和临床相关非大出血发生风险；有效性结果显示，达比加群组与华法林三联治疗组的疗效相似（降低血栓栓塞）。

　　最新指南及临床研究解读

　　2019年1月，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）联合美国心律学会（HRS）发布了《2019 AHA/ACC/HRS房颤患者管理指南》，对2014版房颤指南进行了重点更新。指南建议在选择抗凝方案时，要平衡风险与获益。

　　2019年指南同时阐明，在应用三联抗栓治疗时P2Y12抑制剂仅限氯吡格雷，排除普拉格雷，证据级别由IIb上升至IIa。与三联抗栓治疗相比，优选双联治疗推荐的措施更为强烈。进一步肯定双联抗栓治疗的安全性，抗凝药物选择也从单纯华法林扩展至NOAC（利伐沙班和达比加群）。

　　此外，三联抗栓治疗出血风险高，2019年指南更加强调三联抗栓治疗的时间应尽可能短。

　　总结

　　杨杰孚教授指出，房颤合并冠心病发病率高，患者预后差。荟萃分析显示，NOAC的疗效等同或优于华法林，安全性（出血事件）优于华法林。在WOEST研究的基础上，PIONEER AF-PCI及REDUAL-PCI研究均证实双联抗栓较三联抗栓有更好的安全性。

　　2019年房颤指南更是强调，接受口服抗凝治疗的房颤患者行PCI治疗，除围术期外，双联抗栓治疗是优选核心策略，其中抗凝药物优选NOAC，P2Y12抑制剂优选氯吡格雷；出院后三联抗栓治疗仅限血栓栓塞高危患者，疗程宜短（4~6周）；1年后仅抗凝治疗。