新版ESC心衰指南要等2021年？看看最新专家共识都说了啥

　　欧洲心脏病学会（ESC）最近一次发布心衰指南还是在2016年，下一版指南将于2021年发布。由于2016年后又涌现了大量新的信息和证据，ESC的心衰委员会（HFA）认为需要对最新进展进行回顾和总结，因此于2019年1月在法兰克福举办了HFA研讨会，并发布了一份专家共识。需要注意的是，这份专家共识既不是指南更新，也不是立场声明，只是以共识建议的形式提出了意见。下面我们一起来看下这份专家共识都有哪些建议。

　　药物治疗

　　1. SGLT2抑制剂

　　➤2016年指南指出，2型糖尿病（T2DM）患者应考虑使用依帕列净，以预防或延缓心衰的发生或延长寿命。

　　➤2019年的专家共识指出，合并心血管疾病或心血管高危的T2DM患者，也应考虑使用坎格列净和达格列净，以预防或延缓心衰发生和心衰住院。

　　➤现阶段，尚不能对已确诊的心衰患者使用SGLT2抑制剂提出具体建议。

　　2. 卡纳单抗（Canakinumab）

　　➤证据不足以推荐心衰患者使用该药物。

　　3. 沙库巴曲/缬沙坦

　　➤对于接受了ACEI、β受体阻滞剂和MRA的最佳药物治疗后仍有症状的射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，建议使用沙库巴曲/缬沙坦替代ACEI/ARB，以降低心衰住院和死亡风险。

　　➤对于因新发心衰或失代偿性慢性心衰住院的患者，可考虑起始便使用沙库巴曲/缬沙坦进行治疗，以减少发生不良事件的短期风险，并可以简化管理流程（避免先使用ACEI，再改用沙库巴曲/缬沙坦）。由于这些患者发生事件的风险较高，因此在启用沙库巴曲/缬沙坦之前无需检查血浆利钠肽的浓度。正如2016年心衰指南所述，HFrEF门诊患者的血浆利钠肽浓度升高，表明风险增加，需要更加有效的治疗。

　　4. 钾结合剂

　　➤对于伴有或不伴有慢性肾脏病（CKD）的心衰患者，可考虑使用Patiromer和锆环状硅酸钠（ZS-9）来治疗高钾血症。对于部分患者，这些疗法可以让更多的患者使用醛固酮拮抗剂（MRA）和其他RAAS阻断剂，或让能够让患者使用更大剂量的MRA和其他RAAS阻断剂，但目前尚不清楚这是否会改善患者预后。

　　➤对于伴有或不伴有CKD的部分心衰患者，可考虑使用Patiromer和ZS-9，以便在避免高钾血症的同时上调MRA剂量。

　　5. 使用利尿剂治疗淤血

　　➤证据不足以为使用利尿剂提供新的实用建议。

　　6. 射血分数中间值心衰（HFmrEF）的药物治疗

　　迄今为止，还没有专门对HFmrEF患者进行前瞻性试验，所有的分析和相关建议都是基于纳入了HFmrEF患者的HFrEF和/或HFpEF试验的事后分析。

　　（1）β受体阻滞剂治疗

　　➤对于有症状的HFmrEF门诊患者，若为窦性心律，可考虑使用β受体阻滞剂，以降低全因和心血管死亡风险。

　　（2）坎地沙坦

　　➤ 对于有症状的HFmrEF门诊患者，可考虑使用坎地沙坦，以降低心衰住院和心血管死亡风险。

　　（3）螺内酯

　　➤对于有症状的HFmrEF门诊患者，如果没有禁忌证，可考虑使用螺内酯，以降低心血管死亡和心衰住院风险。

　　（4）静脉铁剂

　　➤证据不足以提供新的实用建议。

　　7. 氯苯唑酸用于转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病

　　➤有症状的老年心衰患者，特别是射血分数保留的心衰（HFpEF）（非高血压患者）或肥厚型/限制型心肌病，或退行性主动脉瓣狭窄和舒张末期室间隔壁厚度超过12 mm的患者，应考虑筛查是否存在转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病（ATTR）。

　　➤对于有症状的心衰患者，如果被证实由转甲状腺素蛋白淀粉样变性（ATTRm和ATTRwt）引起，应考虑使用氯苯唑酸（Tafamidis），以提高患者的运动能力和生活质量，并降低心血管住院率和死亡率。本建议仅限于符合ATTR-ACT试验纳入和排除标准的患者。包括在分析从心脏或其他组织（如脂肪抽吸物、胃肠粘膜部位、唾液腺或骨髓）获得的活检标本时确认存在淀粉样沉积物。

　　特别说明：目前氯苯唑酸的成本非常高，因此许多患者和卫生服务机构可能无法支付。

　　8. 利伐沙班

　　➤对于LVEF＞30%、NYHA心功能I/II级的CAD合并慢性心衰的门诊患者，可考虑在阿司匹林治疗的基础上加用利伐沙班2.5 mg bd，以降低卒中和心血管死亡风险。

　　➤对于近期住院治疗或NYHA心功能持续III/IV级的慢性心衰患者，不建议启用利伐沙班进行治疗，因为没有明显的获益。

　　9. 固定剂量药物组合

　　➤证据不足以提供新的实用建议。

　　10. 改善心衰药物治疗依从性的方法

　　➤证据不足以提供新的实用建议。

　　器械治疗

　　11. 植入式心律转复除颤器（ICD）

　　➤共识小组未发现任何新的证据来改变2016年指南中关于HFrEF和CAD患者ICD植入的建议。

　　➤共识认为，对于非缺血性HFrEF患者，如果存在以下特点可不考虑植入ICD：①年龄＞70岁；②有严重症状（NYHA心功能III/IV级）；③有导致寿命缩短的合并症（如严重的肺病或CKD IV期），这类患者死亡很可能是因其他原因，而非心律失常性猝死。

　　12. 房颤消融

　　➤有症状性阵发性房颤的心衰患者，在接受了指南建议的药物和器械治疗后仍有症状，可考虑肺静脉消融。

　　➤如果阵发性房颤引起严重症状，且肺静脉消融失败或不能消融者，可考虑房室结消融+双室起搏。

　　➤对于已植入装置（预防心动过缓；如ICD、CRT或PPM）的HFrEF患者，如果有可能恢复和维持窦性心律，可考虑肺静脉消融治疗持续性房颤，特别是房颤发作与心衰症状恶化有关，或CRT患者（或是CRT的候选者）。对于长期房颤和严重右心房或左心房扩张的患者，肺静脉消融成功的可能性不大。

　　➤对于心率控制良好的CRT和房颤患者，不建议进行房室结消融，因为没有证据表明消融的临床获益优于药物控制心率。

　　13. 二尖瓣夹闭术（MitraClip）

　　➤建议将合并继发性（即功能性）二尖瓣反流的心衰患者转介给多学科心衰团队，由其决定治疗方案。

　　➤对于符合COAPT研究入选标准的HFrEF患者，可考虑使用MitraClip装置以减少二尖瓣反流。

　　14. 中枢性睡眠呼吸暂停的治疗

　　➤对于怀疑有睡眠呼吸暂停考虑接受正压通气道面罩治疗的心衰患者，建议进行专门的睡眠试验，以确定睡眠呼吸暂停是阻塞性还是中枢性的。

　　➤对于以中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）为主的HFrEF患者，没有足够的证据推荐CSA治疗在心衰中的获益，应避免针对CSA的治疗，除非有明确的适应证表明需要治疗CSA，此时应该避免正压通气道面罩治疗，可考虑膈神经刺激作为替代疗法。

　　15. 心脏收缩性调整

　　➤对于窄QRS波（<130ms）的HFrEF（LVEF 25%-45％）患者，可考虑心脏收缩性调整（CCM），以改善运动能力、生活质量和缓解心衰症状。

　　16. 心室辅助装置

　　➤能够用于新建议的证据有限。对于考虑植入HeartMate-左室辅助装置（LVAD）的晚期心衰患者，应考虑优先使用HeartMate III而非HeartMate II。

　　疾病管理和生活方式

　　17. 多学科心衰管理计划

　　➤正如2016年ESC心衰指南中所述，建议心衰患者参加多学科心衰管理计划。以家庭为基础和以门诊为基础的计划都可以改善预后。鼓励患者的自我管理策略。

　　18. 盐/钠摄入

　　➤无论是在门诊患者中，还是在住院患者中，都没有强力的新证据证明控制盐摄入会有临床获益。

　　19. 运动心脏康复

　　➤建议HFrEF患者参与运动心脏康复计划，以降低心衰住院风险。

　　20. 远程医疗

　　➤心衰患者可考虑使用类似于TIM-HF2中的家庭远程监测方法，以降低复发性心血管疾病和心衰住院和心血管死亡的风险。