无症状颈动脉狭窄是否需要筛查以预防卒中？

　　2019北大糖尿病论坛上有流行病学方面的专家就一些临床问题进行了探讨，今天分享来自香港中文大学公共卫生与基层医疗学院的杨祖耀教授的精彩报告，他报告的题目是“在无症状人群中筛查颈动脉狭窄以预防卒中，是否合理？”最后得出的观点值得每个人思考，这或许就是过度诊断的一个实例！

　　脑卒中与颈动脉狭窄相关

　　首先，脑卒中是我国的首要死因，其中缺血性卒中占所有新发病例的70%，而颈动脉狭窄是缺血性卒中的危险因素之一。

　　有一些人存在颈动脉狭窄，但是没有相关的临床症状，被称为无症状颈动脉狭窄。颈动脉狭窄（CAS）是由于动脉粥样硬化形成斑块导致的颅外段颈内动脉和或颈总动脉管腔变小（狭窄程度≥50％），颈动脉狭窄可能导致相应的症状，比如同侧的眼前发黑、对侧肢体或头面部麻木、视野缺损、失语等，如果过去6个月没有发生过相关的上述神经症状，就被称为无症状CAS，一般人群中无症状CAS的患病率大约为4.2％。那么，是否可以对这些无症状的CAS患者进行筛查，然后进行相应的干预措施，来预防脑卒中呢？

　　CAS是否可以被筛查？

　　首先，要想对无症状颈动脉狭窄进行筛查，我们需要选择合适的工具，相关的检测方法如下。

　　（1）多普勒双功能超声：便宜、无创、无痛、易做，那么适宜用这种方法来筛查。

　　（2）数字减影血管造影：是监测CAS的金标准，但较贵，还有引起卒中的风险，因此不宜在筛查中使用。

　　（3）CT血管造影：较贵，需要使用造影剂，还得接受电离辐射，作为二线检查，描述病灶特征。

　　（4）磁共振血管造影：较贵，需要使用造影剂，使用限制多，作为二线检查，描述病灶特征。

　　那么，颈动脉是给大脑供血的，CAS/斑块破裂会引起卒中，我们用双功能超声可以发现无症状的CAS，如果有相应的治疗措施，那么是不是应该进行筛查呢？目前有不少体检中心或者机构都在开展这样的检查，早发现、早治疗听起来是有好处的！事实真是如此吗？

　　如何对CAS进行治疗？

　　首先，CAS有相应的治疗手段吗？目前CAS的治疗有如下几种方式。其中，只有最后一种侵入性治疗需要根据颈动脉检测结果来决定是否需要。

　　（1）改变生活方式：戒烟、运动、健康饮食，保持适宜体重。

　　（2）药物治疗：降压药、降脂药、降糖药、抗血小板药。

　　（3）侵入性治疗：颈动脉内膜切除术、颈动脉支架植入术。

　　那么，侵入性治疗和药物治疗效果如何呢？有3个随机对照试验，这里有一个美国政府委托the U.S. Preventive Services Task Force机构进行的中立研究是迄今为止对颈动脉狭窄筛查相关问题最全面的证据总结，如下。总共有针对5223名“无症状”CAS患者，来对颈动脉内膜切除术和当时最好的药物治疗进行了对比，对卒中和死亡结局指标进行对比（效果指标采用率差，而不是率比，对效果评价给出了更科学的评判）。

　　研究结果：关于颈动脉内膜切除术的效果现有研究的结果一致，平均而言，100名“无症状”CAS患者接受颈动脉内膜切除术，在5年内可减少5例围手术期之后的卒中或死亡，但它本身也会引起2例卒中或死亡，也就是说：一共可以减少3例卒中或死亡（但要想从手术中获益，须先平安度过围手术期）。

　　而实际环境中的手术效果只会更低，因为其中有20%-30%的接受手术的人本身已经有症状，使得获益增加，而且医院和医生都是经过高度选择的，再一步增加获益，另外，没有报告的卒中、心梗以及死亡之外的并发症，降低了风险，加上这些研究是15-35年前开展的，当时的药物治疗组卒中风险比现在高，这些因素进一步降低了手术获益。而且药物治疗组发生卒中的风险在不断下降，现在平均每年的风险＜1%。这些因素综合考虑，手术本身对患者带来的益处就更低了。

　　另外，关于切除术、支架和药物治疗方式的孰优孰劣的CREST-2研究仍在进行中，而meta分析显示支架植入术不比内膜切除术好。

　　筛查无症状CAS是否有益处？

　　首先，对无症状的CAS进行筛查用来指导侵入性治疗获益很小，同时其他的治疗手段并不依赖于是否存在CAS，因此不需要它指导，对于“强化”药物治疗，没有证据证明强化药物治疗有好处以及好处大于坏处。那么，用CAS是否能用来预测CVD风险？亦没有证据证明此类预测可以改善病人的结局，危险因素并不等于预测模型，因此对CVD风险预测作用极小。

　　也就是说，目前看筛查无症状CAS并没有益处。下面再说一下筛查的假阳性率，当疾病患病率越低时，筛查的假阳性率越高，一般人群中无症状CAS的患病率大约为4.2％，无症状CAS筛查的假阳性率高达73.6%。大家可以看下面这张图，同样的灵敏度和特异度的情况下，患病率低的时候，假阳性率大大升高。

　　下面，我们来看看筛查的总体效果，假如有十万人接受了筛查，那么最终手术相比药物治疗相比，可以减少96个卒中/心梗/死亡事件，那么，每减少一个事件需要筛查1037名，为此投入的成本相当大。

　　综合以上各种证据，我们发现现有的证据不支持对无症状CAS进行筛查，因为其害处很可能大于好处，且尚未考虑花费的问题。

　　那么，是否可以只对“高风险”的人进行筛查，或者只对最可能获益的人进行侵入性治疗，是否可行？很遗憾，目前尚没有经过外部验证且性能较好的工具/方法可以把CAS高危人群或最容易从侵入性治疗获益的人找出来，例如，颈动脉狭窄更严重的人手术效果并没有更好，而且进行筛查的其他环节仍然不成立。最后，杨祖耀教授给出了国外的指南关于无症状CAS人群筛查的建议，其中英国和欧洲、澳洲等公益组织给出的指南中都提到不要进行筛查，有可能是害处大于益处，而美国不同机构的不同指南意见相互矛盾，而且在美国，由于指南相互矛盾，使得在临床实践中对无症状的人开展了大量的筛查，并导致了后续的治疗，其中有90%的颈动脉内膜切除术/支架植入术都是在无症状CAS中做的，前面也提到了效果并不是很好。那么，对于无症状CAS是否需要筛查，相信大家都有了一个明确的答案。