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美丽的花,高危的药——聊聊洋地黄与心律失常之间的故事

2019-04-27医脉通A+


  洋地黄制剂取自紫花洋地黄叶,用于临床已经两百余年,可谓是心内科的元老级药物,不仅可以治疗心力衰竭,还可以控制心律失常。然而,由于洋地黄制剂的治疗剂量与中毒剂量十分相近,很容易导致心律失常,因此,它在治疗心律失常方面是一把“双刃剑”。今天我们就来看一看洋地黄与心律失常是如何“相爱相杀”的。

  作者:王玉伟 金迪

  单位:潍坊市益都中心医院


  洋地黄的作用机制

  洋地黄制剂通过抑制Na+-K+ ATP酶,使细胞内Na+浓度升高、K+浓度降低,激活Na+/Ca2+通道使细胞内Ca2+浓度增加,心肌细胞收缩力增强,心排出量提高,从而反射性地使心率减慢。窦房结4期去极化主要依赖于复极化电流(K+外流)的衰减,细胞内K+浓度降低后复极化电流的最大值减小,则衰减过程中的相对内向电流减小,去极化的速度减慢,自律性降低,使窦房结频率减慢。

  洋地黄制剂可以通过迷走神经作用释放出较多的乙酰胆碱,以减慢窦性心律。房室结的不应期主要取决于迷走神经的张力,故其有效不应期延长;心房肌和心室肌的有效不应期主要取决于0期去极化和2期平台期的长短,其中平台期的长短更为重要,洋地黄制剂可以缩短平台期使心房肌和心室肌的不应期缩短。

  基于以上原理,洋地黄制剂被用来控制室上性心律失常,主要用于心房颤动时控制心室率。

  洋地黄对心电图的影响

  洋地黄制剂对心电图的影响主要体现在ST段与T波,具体表现如下。

  ST段对应动作电位的2期平台期。决定平台期的离子电流主要为内向的L型钙电流、外向的延迟整流钾流,还有一过性外向电流Ito和慢失活钠电流。洋地黄制剂造成细胞内K+浓度降低,使K+外流速度减慢,平台期维持时间缩短,对应心电图表现为ST段缩短,甚至消失。

  T波对应动作电位的3期快速复极化,与延迟整流钾流相关。K+浓度降低,使K+外流速度减慢,复极化速度减慢、幅度减缓,T波低平。正常情况下,心室复极顺序受温度、压力影响,总进展方向为自心外膜开始,缓慢地向心内膜进展,而洋地黄可以改变心室三层细胞的复极速度差异,使近内膜部分心肌比近外膜部分心肌先完成复极,导致T波倒置、降低、双向。

  应注意,洋地黄制剂对T波的影响取决于T波原来的方向:T波原为直立或平坦,可变为倒置;若原为倒置,可变浅或直立。对左心室肥厚、束支阻滞心肌梗死所引起的ST-T变化,不改变方向。

  在R波为主的导联上,首先是T波振幅减低及QT间期缩短,继之出现ST段下降,最后ST段斜形下垂呈弧状向下凸出,与T波的升支几乎呈直角相连,形成“鱼钩状”改变,是“洋地黄效应”的典型心电图改变(图2)。

  洋地黄效应并不意味药物过量或中毒,其出现时间、持续时间与洋地黄制剂的品种、应用方法及心肌本身状态相关;ST-T改变程度与洋地黄制剂的剂量无明显相关,与个体差异、原有心电图变化、心率、心律相关。

  洋地黄中毒的表现

  洋地黄中毒最早出现的症状为厌食、恶心等胃肠道反应,还可出现乏力、视力模糊、中枢神经系统反应(如精神抑郁或错乱)、嗜睡等症状。

  洋地黄中毒最常见的心脏表现为心律失常,主要为室性期前收缩,约占洋地黄所致心律失常的50%(见图3),其次为房室传导阻滞(见图4)。洋地黄中毒时会阻断Na+-K+ ATP酶,导致细胞内Na+、Ca2+浓度升高,K+浓度降低,对快反应细胞(心房肌、心室肌和浦肯野细胞)和慢反应细胞(窦房结、房室结细胞)产生了不同的影响。

  快反应细胞内的离子浓度变化使膜电位的负值减少,更接近阈值,4期除极增快,易出现快速性心律失常;浦肯野细胞的膜电位减低,膜反应及传导速度也受到抑制,局部纤维的传导障碍或各部分传导速度存在差异,易出现折返性心律失常。

  慢反应细胞有效不应期延长,易产生传导阻滞。随着洋地黄浓度的增加,可表现为以下几个阶段:①最早出现的是浓度升高(迷走神经介导)引起的心动过缓;②间断出现的长RR间期,所有长间期时限相同,间断有规律,提示间歇性心脏阻滞伴逸搏心律;③心脏阻滞变为持续性,表现为规律的RR间期和交界性逸搏心律;④因中枢神经系统输出的交感神经冲动增加,交界性逸搏心律的频率加快,出现非阵发性交界性心动过速;⑤希-浦系统传导异常,通过束支的传导减慢,引起交界性心动过速伴交替性束支阻滞;⑥最后束支内完全性阻滞,出现室性逸搏心律。

  应注意,低血镁、低血钾、高血钙、长期缺氧的患者更易发生洋地黄中毒。镁是Na+-K+ ATP酶的辅酶,低镁可诱发或加重心肌细胞失钾,提高心肌细胞对洋地黄的敏感性;低钾血症时,洋地黄在心肌细胞膜上Na+-K+ ATP酶受体的竞争者减少;高血钙能增加洋地黄与心肌的结合;长期严重缺氧使心肌能量代谢障碍,Na+-K+ ATP酶活性低下,且伴随的代谢性酸中毒使心肌应激性增高,故更容易导致洋地黄中毒。

  总之,洋地黄制剂的获益与风险并存,同样剂量的洋地黄,对于一些患者是治疗量,对另一些患者却可能引起中毒反应,尤其是对合并低钾血症、心肌损害、心肌肥厚的患者更应谨慎,只有在充分评估病情后合理用药才能达到最大获益。

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