美丽的花，高危的药——聊聊洋地黄与心律失常之间的故事

　　洋地黄制剂取自紫花洋地黄叶，用于临床已经两百余年，可谓是心内科的元老级药物，不仅可以治疗心力衰竭，还可以控制心律失常。然而，由于洋地黄制剂的治疗剂量与中毒剂量十分相近，很容易导致心律失常，因此，它在治疗心律失常方面是一把“双刃剑”。今天我们就来看一看洋地黄与心律失常是如何“相爱相杀”的。

　　作者：王玉伟 金迪

　　单位：潍坊市益都中心医院

　　洋地黄的作用机制

　　洋地黄制剂通过抑制Na+-K+ ATP酶，使细胞内Na+浓度升高、K+浓度降低，激活Na+/Ca2+通道使细胞内Ca2+浓度增加，心肌细胞收缩力增强，心排出量提高，从而反射性地使心率减慢。窦房结4期去极化主要依赖于复极化电流（K+外流）的衰减，细胞内K+浓度降低后复极化电流的最大值减小，则衰减过程中的相对内向电流减小，去极化的速度减慢，自律性降低，使窦房结频率减慢。

　　洋地黄制剂可以通过迷走神经作用释放出较多的乙酰胆碱，以减慢窦性心律。房室结的不应期主要取决于迷走神经的张力，故其有效不应期延长；心房肌和心室肌的有效不应期主要取决于0期去极化和2期平台期的长短，其中平台期的长短更为重要，洋地黄制剂可以缩短平台期使心房肌和心室肌的不应期缩短。

　　基于以上原理，洋地黄制剂被用来控制室上性心律失常，主要用于心房颤动时控制心室率。

　　洋地黄对心电图的影响

　　洋地黄制剂对心电图的影响主要体现在ST段与T波，具体表现如下。

　　ST段对应动作电位的2期平台期。决定平台期的离子电流主要为内向的L型钙电流、外向的延迟整流钾流，还有一过性外向电流Ito和慢失活钠电流。洋地黄制剂造成细胞内K+浓度降低，使K+外流速度减慢，平台期维持时间缩短，对应心电图表现为ST段缩短，甚至消失。

　　T波对应动作电位的3期快速复极化，与延迟整流钾流相关。K+浓度降低，使K+外流速度减慢，复极化速度减慢、幅度减缓，T波低平。正常情况下，心室复极顺序受温度、压力影响，总进展方向为自心外膜开始，缓慢地向心内膜进展，而洋地黄可以改变心室三层细胞的复极速度差异，使近内膜部分心肌比近外膜部分心肌先完成复极，导致T波倒置、降低、双向。

　　应注意，洋地黄制剂对T波的影响取决于T波原来的方向：T波原为直立或平坦，可变为倒置；若原为倒置，可变浅或直立。对左心室肥厚、束支阻滞、心肌梗死所引起的ST-T变化，不改变方向。

　　在R波为主的导联上，首先是T波振幅减低及QT间期缩短，继之出现ST段下降，最后ST段斜形下垂呈弧状向下凸出，与T波的升支几乎呈直角相连，形成“鱼钩状”改变，是“洋地黄效应”的典型心电图改变（图2）。

　　洋地黄效应并不意味药物过量或中毒，其出现时间、持续时间与洋地黄制剂的品种、应用方法及心肌本身状态相关；ST-T改变程度与洋地黄制剂的剂量无明显相关，与个体差异、原有心电图变化、心率、心律相关。

　　洋地黄中毒的表现

　　洋地黄中毒最早出现的症状为厌食、恶心等胃肠道反应，还可出现乏力、视力模糊、中枢神经系统反应（如精神抑郁或错乱）、嗜睡等症状。

　　洋地黄中毒最常见的心脏表现为心律失常，主要为室性期前收缩，约占洋地黄所致心律失常的50%（见图3），其次为房室传导阻滞（见图4）。洋地黄中毒时会阻断Na+-K+ ATP酶，导致细胞内Na+、Ca2+浓度升高，K+浓度降低，对快反应细胞（心房肌、心室肌和浦肯野细胞）和慢反应细胞（窦房结、房室结细胞）产生了不同的影响。

　　快反应细胞内的离子浓度变化使膜电位的负值减少，更接近阈值，4期除极增快，易出现快速性心律失常；浦肯野细胞的膜电位减低，膜反应及传导速度也受到抑制，局部纤维的传导障碍或各部分传导速度存在差异，易出现折返性心律失常。

　　慢反应细胞有效不应期延长，易产生传导阻滞。随着洋地黄浓度的增加，可表现为以下几个阶段：①最早出现的是浓度升高（迷走神经介导）引起的心动过缓；②间断出现的长RR间期，所有长间期时限相同，间断有规律，提示间歇性心脏阻滞伴逸搏心律；③心脏阻滞变为持续性，表现为规律的RR间期和交界性逸搏心律；④因中枢神经系统输出的交感神经冲动增加，交界性逸搏心律的频率加快，出现非阵发性交界性心动过速；⑤希-浦系统传导异常，通过束支的传导减慢，引起交界性心动过速伴交替性束支阻滞；⑥最后束支内完全性阻滞，出现室性逸搏心律。

　　应注意，低血镁、低血钾、高血钙、长期缺氧的患者更易发生洋地黄中毒。镁是Na+-K+ ATP酶的辅酶，低镁可诱发或加重心肌细胞失钾，提高心肌细胞对洋地黄的敏感性；低钾血症时，洋地黄在心肌细胞膜上Na+-K+ ATP酶受体的竞争者减少；高血钙能增加洋地黄与心肌的结合；长期严重缺氧使心肌能量代谢障碍，Na+-K+ ATP酶活性低下，且伴随的代谢性酸中毒使心肌应激性增高，故更容易导致洋地黄中毒。

　　总之，洋地黄制剂的获益与风险并存，同样剂量的洋地黄，对于一些患者是治疗量，对另一些患者却可能引起中毒反应，尤其是对合并低钾血症、心肌损害、心肌肥厚的患者更应谨慎，只有在充分评估病情后合理用药才能达到最大获益。