心血管疾病患者失眠，可选择哪些药物？

　　7 项治疗原则

　　对于心血管疾病合并失眠的治疗，《心血管疾病合并失眠诊疗中国专家共识（2017）》提出了7项原则：

　　1．治疗原发心血管疾病。

　　2．在使用催眠药物治疗的同时联合非药物治疗。

　　3．首选非苯二氮䓬类受体激动剂药物，如唑吡坦、右佐匹克隆等；密切关注催眠药物带来的副作用。

　　4．对于起始治疗无效的，可以交替使用短效苯二氮䓬受体激动剂或加大剂量。

　　5．合并焦虑或抑郁障碍的，可以使用具有镇静催眠作用的抗抑郁药，如曲唑酮、阿米替林、多塞平、米氮平等。

　　6．非处方药物，如抗组胺剂或抗组胺剂／镇痛类药物以及草药和营养药物（如缬草、褪黑素），由于目前缺乏证据，不推荐用于治疗慢性失眠。

　　7．常规治疗无效的失眠患者建议转精神科、临床心理科或睡眠专科进一步治疗。

　　可选择哪些药物？

　　苯二氮䓬受体激动剂是常用的失眠治疗药物，包括苯二氮䓬类药物和非苯二氮䓬类药物。心血管疾病患者应综合考虑药物间的相互作用以及副作用。尤其是老年患者或肝功能受损患者，应慎用苯二氮䓬类药物，而考虑首选新型非苯二氮䓬类药物。

　　1．苯二氮䓬类药物

　　苯二氮䓬类药物具有镇静、抗焦虑、肌松和抗惊厥作用。种类较多，国内常用药物有地西泮、氟西泮、夸西泮、艾司唑仑、替马西泮和劳拉西泮。

　　使用中-短效苯二氮䓬类药物治疗失眠时有可能引起反跳性失眠。持续使用苯二氮䓬类药物后，在突然停药时可能会出现戒断症状，应逐步减量至停药。苯二氮䓬类药物禁用于妊娠或泌乳期妇女、肝肾功能损害者、OSAS患者以及重度通气功能障碍者。

　　高龄的心血管疾病患者应用时尤须注意药物的肌松作用和跌倒风险，且可能加重合并OSAS。如需使用，其剂量应在常规成人剂量的一半或最小治疗剂量。

　　总之，在可使用非苯二氮䓬类药物时，不推荐将苯二氮䓬类药物作为心血管疾病伴失眠患者的首选治疗药物。

　　2．非苯二氮䓬类药物

　　目前，唑吡坦、右佐匹克隆等非苯二氮䓬类药物是CFDA批准用于临床治疗失眠的主要药物，主要用于睡眠起始和维持困难的患者，可长期使用。对于老年患者和严重肝功能受损者推荐常规剂量的一半。

　　非苯二氮䓬类药物仅有催眠而无肌松和抗惊厥作用；可改善患者的睡眠结构；治疗剂量内唑吡坦、右佐匹克隆等非苯二氮䓬类药物很少产生耐药性、失眠反跳和戒断综合征，少有残留，安全性好。

　　有研究发现，唑吡坦能改善高血压病患者睡眠质量和应激状况，使睡眠质量差的非杓型血压曲线转变成杓型血压曲线。因此，唑吡坦可用于睡眠质量差的非杓型高血压患者，既提高睡眠质量，又协同改善高血压。

　　采用何种给药方式？

　　药物治疗在遵循总的治疗原则的基础上需遵循个体化原则。

　　1．给药方式

　　苯二氮䓬受体激动剂在夜间睡前服药，每晚服用1次。对于慢性失眠患者，提倡非苯二氮䓬类药物按需服用。有临床结果显示，患者每周服用3～4晚唑吡坦即可达到睡眠要求。

　　2．疗程

　　失眠的药物治疗时间没有明确规定，应根据患者具体情况调整维持时间和剂量。若连续治疗超过4周疗效不佳则需重新评估，必要时请相关专科会诊，变更治疗方案或者根据患者睡眠改善状况适时采用按需服用原则。

　　何时停药及换药？

　　1．换药指征

　　➤ 推荐的治疗剂量无效；

　　➤ 产生耐受性；

　　➤ 不良反应严重；

　　➤ 与治疗其他疾病的药物有相互作用；

　　➤ 使用超过6个月；

　　➤ 高危人群（有成瘾史的患者）。

　　2．停药指征

　　当患者感觉能够自我控制睡眠时，可考虑逐渐停药。如失眠与其他疾病（如OSAS等）相关，当病因去除后，可以考虑停用催眠药物。

　　参考资料：中国医师协会全科医师分会双心学组， 心血管疾病合并失眠诊疗中国专家共识组. 心血管疾病合并失眠诊疗中国专家共识. 中华内科杂志.2017，56（4）：310-315.