许俊堂教授：《2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》初解｜ACC 2019

　　美国当地时间3月17日，《2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》在第68届美国心脏病学会科学年会（ACC 2019）上正式发布，医脉通已在第一时间将指南中的要点进行了整理（点击查看）。在大会现场，我们邀请到了北京大学人民医院的许俊堂教授对指南进行了精彩解读和点评。

　　医脉通：

　　许教授您好，心血管疾病一级预防指南的发布是本次ACC年会的一大热点。请问这部指南有哪些更新点和亮点内容呢？

　　许俊堂教授

　　首先，这部心血管疾病一级预防指南是对以往指南涉及一级预防内容的整合与完善；第二，对于危险分层和危险因素的界定，与以往相比有所改变。

　　总的来看，这部指南的大框架有些改变，但是其中的内容没有太大变化，比如饮食、运动、血压、胆固醇等，其实多年来也一直如此。其中，胆固醇和血压部分大都沿用了以前指南的内容。

　　指南特别强调生活方式干预和风险评估在预防ASCVD中的作用。具体实施方面，强调团队协作，与患者的共同决策和考虑各种社会因素。

　　变化最大的当属对于阿司匹林的推荐，只推荐用于ASCVD事件高危而出血风险较低患者的一级预防，而且推荐级别仅为IIb级。

　　医脉通：

　　指南中的很多决策都是基于10年ASCVD风险，这个ASCVD风险是疾病风险，还是事件风险，您是如何理解的？

　　许俊堂教授

　　ASCVD，即动脉粥样硬化性心血管疾病。大家首先要弄清楚什么是动脉粥样硬化性心血管疾病，它是指各种心血管疾病导致的临床疾病症状，比如发生心绞痛，需要做介入治疗，或者发生了事件，另外，冠脉动脉、颅内血管狭窄程度超过50%，这种情况下也叫做ASCVD。

　　在心血管疾病一级预防中，我们一定要十分明确，ASCVD风险是指事件的风险，而不是疾病的风险。整个发病过程是：危险因素→病变→疾病→事件→死亡，因此，ASCVD风险实际上是事件的风险。

　　所谓事件，就是我们常用的三重复合终点，包括非致死性心肌梗死、非致死性脑梗死和心血管死亡。换句话来说，ASCVD风险是指这三个终点事件加在一起的风险。

　　医脉通：

　　指南对于危险分层是如何划分的？对于我们临床有何指导意义？

　　许俊堂教授

　　这部指南以一种新的方式划分了危险分层。

　　以往将10年ASCVD风险＜5%定义为低危，5%~10%为中危，＞10%则考虑为高危。

　　在新的指南中，将10年ASCVD风险＜5%定义为低危，5%~＜7.5%为borderline risk（边缘性风险），≥7.5%~＜20%为中危，≥20%为高危。危险分层是按照这种方式进行的划分。危险分层基于汇总队列方程（pooled cohort equations，PCE），适用于40~75岁的成年人。

　　医脉通：

　　指南中只有三条关于阿司匹林的推荐信息，其中两条为III类。您如何看待阿司匹林在心血管疾病一级预防中的作用？

　　许俊堂教授

　　2018年发布了三项研究结果，分别是ARRIVE、ASCEND和ASPREE研究。这三项研究证实，中低危患者使用阿司匹林进行一级预防无获益或者获益与风险相抵消，包括无心脑血管疾病、无ASCVD事件发生的糖尿病患者、高龄患者。这三项研究结果的发布，导致这部指南对阿司匹林的推荐非常模糊、不明确。

　　中低危患者不推荐使用阿司匹林进行一级预防，这点是没有疑问的；但是，高危（10年ASCVD风险≥20%）患者是否需要使用阿司匹林，还需要考虑其他因素。

　　评估10年ASCVD风险，需要考虑三个因素：第一个是人口统计学因素，包括年龄、性别和种族；第二个是实验室指标，包括总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和血压水平；第三个是个人史（personal history），包括吸烟、糖尿病、高血压是否药物治疗等。将这三个因素综合起来进行评估，然后进行危险分层。

　　去年的胆固醇管理指南提出了additional Risk-Enhancing Factors（额外的风险增强因素）的概念，这部新的指南也沿用了这一概念。也就是说，除了要考虑基本的10年ASCVD风险之外，在制定预防决策时还需要考虑additional Risk-Enhancing Factors，比如早发心血管疾病家族史、慢性肾脏病和其他一些指标异常等，应综合考虑这些因素。对于低危、borderline risk和中危患者，我们要考虑这些额外的风险因素。至于高危患者，制定预防决策相对来讲就很简单了，比如使用阿司匹林、他汀类药物等。

　　指南中关于阿司匹林的使用推荐，我个人认为是高危患者要考虑使用，但前提是患者的出血风险小；如果患者的出血风险大，则不能用于一级预防，因为获益可能被风险完全抵消。

　　原则上，推荐阿司匹林用于出血风险不高的40~70岁人群的一级预防；用于70岁以上人群的获益不明确，虽然不能说绝对不能用，但相关证据确实很少。当然，如果阿司匹林用于这些患者的二级预防，则没有问题。