溶栓治疗的正确打开方式是什么？快来听听教授怎么说

　　整理丨大钊

　　受访专家丨何奔教授 上海市胸科医院

　　来源丨医学界心血管频道

　　2018年底，《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》（下文简称“新指南”）更新至第2版。新指南更强调因时、因地制宜，更加适用于我国ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的救治，为广大临床医生提供更为规范、详尽的指导。

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　　溶栓治疗前的评估不能少，

　　避免出血全靠它

　　“溶栓治疗需要特别注意的一个问题就是溶栓的禁忌症。”何奔教授强调。

　　与直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）机械物理性碎解血栓仅开通心外膜传导性大血管不同，溶栓治疗系生物化学性溶解血栓的方法，使血栓内纤维蛋白分子链裂解，从而使得血栓溶解再通。

　　何奔教授告诫我们：“溶栓药具有强大的解聚纤维蛋白的能力，所以溶栓治疗导致出血的风险也很高，因此，我们要特别注意，避免对有禁忌症的患者进行溶栓治疗。

　　溶栓治疗的绝对禁忌症

　　①既往任何时间脑出血病史；

　　②已知的脑血管结构异常（如动脉畸形）；

　　③已知的颅内恶性肿瘤（原发或转移）；

　　④3个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作病史（不包括4.5h内急性缺血性卒中）；

　　⑤可疑惑确诊主动脉夹层；

　　⑥活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；

　　⑦3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。

　　“另一个重要的关注点，是明确判断患者是否为心肌梗死。”何奔教授向我们讲述了自己的亲身体会，“急性心肌梗死导致的ST段抬高在心电图上有诸多特点，但需要临床医生仔细辨别、思索，积累更多的临床经验。”

　　“将动脉夹层导致的ST段抬高误诊为心肌梗死而进行溶栓治疗，可能导致危及患者生命的严重后果。”何奔教授意味深长地说，“经验是医生最值得尊重的一点。经验的积累，对一个医生的成长至关重要。”

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　　溶栓药物怎么选？

　　更安全更有效，还要“使用友好型”

　　按照对纤溶酶激活的方式分类，溶栓药物可以分为非特异性纤溶酶原激活剂（尿激酶、链激酶）和特异性纤溶酶原激活剂（阿替普酶、尿激酶原、瑞替普酶、替奈普酶）。

　　特异性纤溶酶原激活剂可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，其溶栓治疗的血管再通率高，对全身性纤溶活性影响较小，且出血风险低，因此溶栓效果优于非特异性纤溶酶原激活剂。

　　“特异性纤溶酶原激活剂的临床证据更充足，近些年的研究多以特异性纤溶酶原激活剂为基础，故而不能将研究结论推广到非特异性纤溶酶原激活剂上。”何奔教授说，“我们强调首选特异性纤溶酶原激活剂，仅在无上述特异性纤溶酶原激活剂时应用非特异性纤溶酶原激活剂，这是第一个方面。”

　　“第二个方面，溶栓药使用起来要足够友好。在疗效差不多的情况下，静脉推注一定比静脉滴注更有前景。”何奔教授告诉我们，“特别是静脉推注中的弹丸式注射，对医生来说最友好、顺手，也更有前景的。”

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　　溶栓治疗的疗效如何评估？

　　经典四大块要记牢

　　“溶栓治疗疗效的评估还是经典的四大块。”何奔教授说。

　　①60～90 min内心电图抬高的sT段至少回落50％。

　　②心肌肌钙蛋白（cTn）峰值提前至发病12 h内，肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值提前到14 h内。

　　③2 h内胸痛症状明显缓解。

　　④2～3 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。

　　“胸痛缓解和ST段回落在临床上最为实用。”何奔教授强调，“酶峰提前无法当场判断，而我们首选的治疗策略需要在溶栓后尽快转运至大医院行PCI。”

　　以上即是何奔教授为我们分享的经验和解读。如果有任何疑问，欢迎大家留言，我们将酌情邀请何奔教授解答。