不同人群降压 目标不同

　　几乎各种人群均可通过积极合理的降压治疗获益。然而，由于不同人群有着各不相同的生理与病理基础，降压治疗的目标也略有不同。因此，在临床实践中，应全面考虑到患者所合并的其他疾病等因素，确定理想的降压目标。

　　(一)脑卒中

　　脑卒中是高血压的重要合并症之一，超过60%的脑卒中患者有高血压病史。研究发现，脑卒中的年复发率高达3-5%，且与动脉血压水平呈密切的正向相关关系。另一方面，积极的降压治疗可明显减低脑卒中复发的危险性。循证医学证据表明，经降压治疗将脑卒中患者的血压控制到满意水平后，发生脑卒中的危险性有可能降低至与无脑卒中病史患者同等水平。为此，新指南中对该人群的降压治疗同样提出了更高的要求，主张将既往有脑血管病史患者的血压降低至140/90 mmHg以下甚至更低。

　　然而，由于其特殊的病理生理机制与临床特点，脑卒中急性期的降压治疗应更为谨慎。急性脑卒中时，尤其是发病一周以内，血浆皮质醇和儿茶酚胺水平明显升高，患者出现颅内压增高、脑缺氧、疼痛及精神紧张等，并由此引起反射性血压升高。此时机体本身会对这一系列的变化作出生理反应与调整。如果在这一阶段过多的降低血压，有可能加重脑组织缺血、缺氧，不利于病情恢复甚至引起更为严重的后果。因此，除非血压严重升高(超过180/105mmHg)，应暂时停用降压药物。一般认为，急性脑梗死发病一周以内时，血压维持在160-180/90-105mmHg之间最为适宜。如血压严重升高，应选用一些作用较弱的降压药物，使血压平稳缓慢的降低。

　　与缺血性脑卒中相比，出血性脑卒中的降压治疗更为复杂：血压过高会导致再次出血或活动性出血，血压过低又会加重脑缺血。对这类患者，现认为将血压维持在脑出血前水平或略高更为稳妥。血压过高时，可在降低颅内压的前提下慎重选用一些作用较为平和的降压药物，使血压平稳缓慢的降低。一般2小时内血压降低不多于25%。血压降低过快、过多均可能会对病情造成不利影响。急性脑出血时血压维持在150-160/90-100mmHg为宜。

　　无论脑出血还是脑梗死，一旦病情恢复稳定，均应逐步恢复降压治疗，并将血压控制在140/90mmHg以下。

　　(二)糖尿病

　　糖尿病患者发生高血压1.5-2倍于非糖尿病患者，发生率可高达50%。在高血压防治新指南中，把糖尿病认为是"另入册"的危险因素，认为高血压并发糖尿病的危险性与并发其他靶器官损害时相等同。这是因为高血压与糖尿病都是心血管事件的重要危险因素，二者对心血管系统具有相乘的不利影响。积极有效的降压治疗，不但可以降低心脏事件的发生率，还可以避免或延缓某些糖尿病相关的并发症(如肾小球与肾血管病变)的发生。

　　著名的英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)发现，积极的降压治疗比降糖治疗获益更大。虽然一些学者认为该研究采用的降压目标比降糖目标更为严格，其结果仍能有力说明在糖尿病患者中进行积极的降压治疗的重要性。同时，我国的"收缩期高血压试验"也证实，满意控制血压可使糖尿病总死亡率及心脑血管事件降低50-60%以上。由此可见，合并高血压的糖尿病患者应成为降压治疗的最重要目标人群之一。

　　在上述背景下，新指南中为合并高血压的糖尿病患者提出了更为严格的降压目标，即130/80mmHg以下，或患者能够耐受的最低水平。同时还要更加严格的控制血糖，以将其对心脑血管系统的危害性降至最小。

　　(三)肾功能不全

　　肾功能损害是高血压的常见合病症，也是高血压致死、致残的主要环节之一。高血压既可直接或间接损害肾脏功能，还可使原有肾脏疾病加重。而肾脏疾病可引起体液调节失衡和血管活性物质代谢障碍，反过来又可加重高血压，形成一个恶性循环过程。目前尚无充分证据证实降压治疗可减低发生肾功能衰竭的危险性，但至少可以延缓肾脏损害的发生。

　　考虑到上述因素，新指南建议在不影响肾脏血液灌注、不使肾功能恶化的前提下，应把血压降至130/80mmHg以下。如患者已经存在肾功能损害、或尿蛋白超过1g/24小时，甚至要将血压降到125/75mmHg以下。同样，降压药物要尽量选用起效较为缓慢的长效制剂，且注意监测肾功能变化。

（实习编辑：李杏）