有认知功能障碍的患者，是否仍要使用他汀类药物？

　　病例简介

　　一名79岁的老年男性首次来到你的诊所接受初级保健服务，你注意到患者有高血压、2型糖尿病、膝关节和髋关节骨性关节炎、轻度认知障碍病史。

　　患者正在服用的药物包括赖诺普利、氨氯地平、对乙酰氨基酚、萘普生、阿托伐他汀和阿司匹林。患者报告说，由于他的体重在逐渐减轻，在前段时间停用了治疗糖尿病的药物。

　　患者无心血管事件病史，但他的女儿很担心，因为过去一个月中，患者发生了两次机械性跌倒，都是被地毯所绊倒。

　　就诊时，患者的血压为156/90 mmHg，脉搏为75次/分。

　　对于他正在服用的他汀类药物，你认为应该怎么办？

　　这个答案，你是否同意？

　　我会选泽检查血脂，然后重新评估。虽然这看起来是一种避重就轻的方法，但我有自己的理由。

　　他汀类药物在改善老年人的心血管疾病和死亡率方面可能没有效果。在一项纳入近1500名65岁以上、无心血管事件病史的成年人的试验中，与安慰剂相比，普伐他汀40 mg在6年的随访中未能改善心血管疾病或总体死亡率风险。他汀类药物的其他试验和回顾性研究分析也发现，患者的心血管疾病风险仅略有改善或没有改善，对死亡率没有影响。

　　然而，85岁以下的糖尿病患者使用他汀类药物不仅可以改善心血管疾病风险，还可以降低全因死亡率。此外，还遗漏了该患者心血管特征的主要部分，因为没有血脂记录。

　　如果患者能很好地耐受阿托伐他汀（大多数患者都能耐受），那么就进行血脂检查；如果检查结果没有显示低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降低，则继续使用他汀类药物。

　　他汀与认知功能障碍是否有关？

　　美国心脏协会（AHA）最近发布的他汀类药物安全性和相关不良事件科学声明指出，没有证据表明他汀类药物会增加中枢神经系统疾病（包括认知功能障碍、阿尔茨海默病和帕金森病）的风险，除了出血性卒中。

　　欧洲动脉粥样硬化学会共识组也对他汀类药物的不良反应进行了全面的文献回顾和客观评价，认为他汀类药物是否与认知功能改变相关，这是一个相对比较复杂的问题。FDA认为，没有证据表明他汀类药物会增加痴呆、轻度认知障碍或者认知功能下降的发生率。尽管如此，他汀类药物的说明书被修改为包括认知副作用，如记忆丧失和混乱，不过FDA强调他汀类药物的心血管获益超过了上述可能的不良反应。

　　Nature Reviews Cardiology杂志发表的一篇文章对他汀类药物有效性和安全性方面的研究数据进行了回顾。文章指出，虽然一些观察性的研究和病例报告显示，他汀类药物与认知功能障碍之间可能存在关联。但来自观察性研究的结果并不一致，而且存在一些偏倚。2015年发表的一项荟萃分析纳入了23项RCT，未表明他汀类药物治疗与认知障碍有关。

　　评估他汀类药物治疗对认知功能影响的大型前瞻性RCT较少。PROSPER研究（n=5，804）显示，普伐他汀在试验期间的任何时间点对认知功能均没有影响。HPS研究纳入了20，536名患者，结果显示，辛伐他汀组和安慰剂组中认知障碍患者的百分比无显著差异（23.7% vs. 24.2%）。

　　轻度认知功能障碍在老年人中很常见，美国国家脂质协会（NLA）提供了一些建议，以帮助临床医生评估他汀使用过程中认知功能障碍的风险。通常在开始他汀治疗之前不需要进行认知功能测评。如果患者存在认知相关症状，而且正在服用他汀，则不应忽视这些症状。

　　如果怀疑他汀类药物治疗改变了认知功能，合理的选择是停药1-2个月，然后考虑再次开始他汀治疗。