官方版运动处方来了，你还有借口坐着？

　　文丨慢慢

　　来源丨医学界心血管频道

　　近日，欧洲预防心脏病学协会（EAPC）发布了关于2型糖尿病（T2DM）合并心血管疾病（CVD）患者的运动训练的声明，对于T2DM合并CVD患者的运动目标和如何开展运动提出了指导性建议。官方版运动指南上线！你还有理由不动起来吗？

　　T2DM+CVD患者能不能运动？

　　运动可大范围地改善T2DM患者的心血管和代谢功能，包括胰岛素敏感性、血脂分析、血管反应性和心肺适应性。对于T2DM未合并CVD的患者，运动训练可以在无监督下单独开展；但对于T2DM+CVD患者而言，尤其是经历过心梗或冠脉介入治疗的患者，能不能运动呢？

　　答案是肯定的！

　　声明指出，这类患者可参考心脏康复的运动处方，在监督下开展锻炼。需要注意的是，T2DM+CVD患者的运动处方应考虑这两种疾病以及相关风险，结合患者的特点对运动类型和运动强度进行调整。

　　T2DM+CVD患者运动目标是什么？

　　T2DM+CVD患者容易出现心血管和代谢功能障碍，包括血糖异常、血脂异常、高血压、肥胖、心肺适应性下降等。然而，这与患者自身生活方式、基因以及后天环境也存在一定关系。

　　举个例子，当我们摄入能量超过体力活动消耗能量时，也就是说“好吃懒动”。脂肪组织脂质储存能力下降，人体内血浆游离酸水平升高，可引起多种细胞应激反应，包括周围胰岛素敏感性下降、多种炎症激活增加、血管系统功能障碍和骨骼肌代谢障碍等。

　　无疑，常规的体育锻炼能较好改善上述情况。不过需要提醒的是，对于下定决心要开展常规运动的T2DM+CVD患者而言，减肥并非是一个好的激励目标。因为若减肥效果不佳反而会打击患者运动的积极性。相对而言，改善心肺适应性、降低心血管风险是相对容易实现的运动目标。

　　如何运动能事半功倍？

　　那么，目标明确了，接下来该如何开展运动呢？

　　1.评估风险：能不能做运动？

　　并非所有的T2DM合并CVD的患者都能承受高强度的运动训练，在开展中等强度或高强度运动前，可以通过心肺运动试验以排除隐匿性心肌缺血患者。此外，患者在增加运动强度前应控制好CVD危险因素，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。

　　2.运动训练参数：做多久合适？

　　运动持续时间很大程度上取决于患者的运动目标，前面提到目标定位在改善血管功能和心肺适应性的患者，声明建议运动持续2-8周。

　　但是，停止运动会导致运动获益下降，长期的运动对于改善血脂、减重效果更佳。因此。声明指出将运动日常化、常规化，而不是短暂的单元性活动。若通过锻炼，患者能较早实现部分短期目标，有利于激励患者坚持运动。因此，临床上应针对此类患者制定合理的早期、长期运动目标。

　　3.运动模式：如何选择运动？

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　　有氧运动

　　荟萃分析显示，有氧运动和糖化血红蛋白（ HbA1c）下降存在相关性，每周3-5次有氧运动能够减少糖尿病的并发症发生风险。运动量、强度和持续时间共同决定了运动效果。

　　声明建议：

　　预防CVD和T2DM，应达到50%-70%摄氧量峰值（VO2max）的强度训练；

　　CVD高危患者，应增加训练量——20代谢当量（ MET）*h/周，以取得更大的健康获益。

　　高强度间歇训练（HIT）

　　更多的近期研究显示，更高强度的锻炼更有利于改善 HbA1c和心肺功能。连续的高强度锻炼很容易产生疲劳，高强度锻炼和低中等强度锻炼交替开展的运动模式，被称为高强度间歇训练，也就是一度很火的HIT。

　　这种运动模式可以让患者反复进行高强度锻炼，且能在较短的时间就达到有效的运动量，潜在地提高了患者的依从性。研究表明，与连续性有氧运动相比，HIT在改善血糖控制、心肺适应性、体成分、收缩压和心功能等方面的效果更好。

　　在高回报的同时，也意味着高要求。HIT在监督、设备以及如何制定适应患者的运动方案等方面要求更高。因此，高强度运动训练策略的实施是否能在临床实践中转化为可比较的结果还有待进一步研究。

　　拒绝久坐，起来走走！

　　另一种有望改善血糖控制的方法是中断久坐。近期几项小型试验表明，通过短时间的走动或轻度运动来打断久坐，可提高T2DM患者的胰岛素敏感性并降低血糖。

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　　抗阻运动

　　传统心脏康复运动以连续的有氧运动为主，如步行、跑步、骑单车或游泳等；为强化部分肌群的力量，抗阻运动同样必不可少。但对于T2DM患者，阻力训练应在衡量相对风险后才能开展。

　　目前，抗阻运动常被推荐用来改善个人肌肉群的结构和力量，但它的最佳运动量和运动强度尚未确定。声明建议每周联合有氧运动开展2-3次抗阻运动锻炼大肌群，每个肌群2-4组，每组8-10次。

　　这几种情况应格外注意

　　心血管合并症

　　心血管自主神经病变

　　增加运动强度时应格外谨慎，对于有直立性低血压风险的患者，应选择易耐受、低强度的活动（VO2max<40%，Borg<12)，不需要快速的动作，如仰卧踏自行车或水中有氧运动。

　　隐匿性心肌缺血

　　对于此类患者，若要进行低强度体力活动（＜最大心率的60%）的患者，医生应结合临床判断是否应进行运动压力试验，对于已知患有冠心病的患者还应接受运动时心肌缺血反应和阈值、心律失常倾向以及左心室收缩功能的评估。

　　心律失常

　　在开展任何锻炼计划之前，患者应当完善Holter监测、心电图压力测试、冠状动脉成像(冠状动脉造影、冠状动脉计算机断层扫描)等检查。

　　左心室功能障碍

　　总体而言，运动有利于改善左心室的舒张功能，此类患者应在严密监测下开始锻炼，后期自我开展锻炼时也应定期随访。

　　外周动脉疾病和其他血管并发症

　　外周动脉疾病是T2DM患者常见的CVD表现，可能导致有运动不耐受。踝肱指数（ABI）是检测外周动脉疾病的可靠指标。如果不确定因素仍然存在，应使用运动后ABI或其他非侵入性检查，包括影像学检查。另一个较常见的并发症是视网膜病变，建议不要进行高强度锻炼。

　　高血压

　　在运动前控制好血压水平，并采用心脏负荷试验进行评估。

　　对于T2DM+CVD患者，在制定运动计划前需仔细检查和定期监测；对于严重缺乏锻炼或存在一定风险的患者应先进行低强度运动，且每次增加运动量均应密切监测。

　　总之，不要在“坐以待毙”了，起来动动可好~