辨证施治高血压危象！

　　高血压危象(hypertensivecrises)是急诊科的一个常见病症，了解其近年来在诊断与治疗观点方面的新进展，对基层医院急诊医护人员的规范救治具有重要的指导作用。

　　学界有关高血压危象的定义并不完全一致，有学者将高血压危象定义为急性血压升高，其中舒张压应大于120mmHg(毫米汞柱)。

　　高血压危象又按靶器官的功能状况分为：1.高血压急症，血压急剧升高的同时伴有急性或者进行性终末器官损害者。2.高血压次急症，血压急剧升高不伴急性靶器官损害者。急诊降压是必要的，目的就是通过降低平均动脉压来降低靶器官的损害。但在临床救治过程中，必须严格把握降压的“安全水平”，降压的幅度一定要依据患者的基础血压及临床情况而定，否则片面强调快速降压至正常水平可能会事与愿违，导致严重的器官血流灌注不足，产生脑缺血、心肌缺血及肾前性的氮质血症等严重后果。

　　笔者曾在一次学术会议上听到这样一个病例介绍：患者男性，49岁，机关干部，主因剧烈头晕、头痛而到急诊就诊，该患者平素体健，发病无明确诱因，亦无明确高血压、冠心病及糖尿病史。查体：神志清楚，四肢肌力、肌张力均正常，血压230/130mmHg，心电图无异常。诊断为高血压危象后，值班医生即给予静滴乌拉地尔降压治疗，用药后4小时血压降至120/75mmHg，患者随即离院回家。到家后半小时，患者突然出现意识障碍，经120紧急护送回医院，急诊CT示：大面积脑梗塞。为此引发家属对治疗方法是否得当的投诉。

　　针对此类患者，我们如何把握降压的速度与强度呢?尽管目前尚缺乏进一步的循证医学证据，但是，依据高血压急症所伴随的临床靶器官损害的情况不同,血压的“安全水平”以及需要将血压降至“安全水平”的紧急程度也不同——这是目前大多数专家的经验和共识。对于急性脑血管病、高血压脑病、急进型高血压、高血压伴急性肾功能衰竭或收缩压>220mmHg或舒张压>110mmHg的患者，一般认为首期降压目标值应将明显增高的血压降至“安全水平”而非正常水平:即(1)谨慎将平均压(平均压≈舒张压+1/3脉压)降低20%左右;(2)缓慢将血压降至160/100mmHg左右，无明显靶器官损害患者应在24～48小时内将血压降至目标值。而对于高血压伴急性左心功能衰竭、高血压伴急性心肌梗塞、高血压伴主动脉夹层、高血压伴急性冠脉综合征、抗高血压药物骤停综合征、嗜铬细胞瘤高血压危象、妊娠高血压综合征等，首期降压目标值可以将血压降至正常水平(140/90mmHg)。

　　综上所述，高血压是脑卒中的主要和独立的危险因素，在脑卒中的发病中起着重要作用，但是降压治疗方案应该个体化，不可一味迅速降压，要强调“辨证施治”，上述病例的病情转归有其特殊性，但是，只要我们加强相关领域理论知识的学习，参照医学指南及专家共识进行救治，就可以最大限度地回避风险，造福患者。

（实习编辑：李杏）