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这3个血脂大事件,千万别错过!︳2018年度盘点

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2018-12-31 18:37:23医学界


  文|欢欢

  受访专家|彭道泉  中南大学湘雅二医院

  来源|医学界心血管频道


  2018年即将翻篇,过去一年血脂领域备受瞩目的焦点和重磅发现有哪些?它们是否会影响或改变临床实践?未来的治疗趋势又将如何演进?接下来,《医学界心血管频道》就为您呈现中南大学湘雅二医院彭道泉教授的精彩观点与见解!

  ODYSSEY研究:奏响“后他汀时代”的凯歌?

  今年3月,美国心脏病学会年会(ACC 2018)公布的ODYSSEY研究结果发现,前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制剂Alirocumab能降低主要心血管事件发生率15%,降低全因死亡29%。于是,很多学者都提出了同一个问题,我们是否正从“他汀时代”向“后他汀时代”迈进?对此,彭道泉教授给出了自己独到的见解。

  彭教授谈到, ODYSSEY研究与FOURIER研究一致证实了他汀基础上加用非他汀PCSK9抑制剂治疗的获益。但ODYSSEY研究纳入人群为危险分层更高的急性冠脉综合征(ACS)患者,全因死亡率的下降提示了治疗方案的安全性。

  这是否就意味着我们进入了“后他汀时代”呢?

  彭教授认为,降脂治疗历经“他汀前时代”和“他汀时代”,目前都是在他汀基础上加用非他汀药物以实现治疗目标,临床实践不能忽视他汀降脂的基石作用。所以“他汀+时代”的说法更符合目前的降脂策略,他汀联合治疗将成为降脂治疗新趋势。

  美国新版胆固醇指南:“低调”回归降脂目标值

  临床指南记录着医学的进步和治疗策略的优化,但谈到美国心脏协会(AHA)2018年学术年会公布的新版胆固醇指南,彭教授并不感到惊讶。

  彭教授用“低调”二字形容新版指南的更新,并认为大家对新版指南的期待主要在于它是否还坚持2013版 “不谈目标值,只讲他汀”的观点,如果恢复目标是否会将现有1.8 mmol/L(70 mg/dl)的目标进一步降低。意料之中,新版指南回归了降脂治疗的目标值,但并没有出现大家预期的更低LDL-C绝对目标值如50 mg/dl。

  从“18/50”到“50/18”的转变

  对于目标值的变化,彭教授用“18/50”和“50/18”做了精彩概括。他认为既往其他指南强调“18/50”的说法,即极高危患者的LDL-C水平一般控制目标<1.8 mmol/L,对于LDL-C达不到目标值者,LDL-C水平则至少要降低50%。

  而新版指南变成了“50/18”,即对动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)患者首要降脂目标是LDL-C下降幅度≥50%,对ASCVD极高危患者,如果高强度他汀后LDL-C达不到1.8 mmol/L,应联合非他汀将LDL-C降至1.8 mmol/L以下。

  新增ASCVD危险分层:极高危or非极高危

  彭教授指出,新版指南最大的亮点在于对ASCVD人群进行了新的危险分层——将ASCVD划分为极高危和非极高危人群。

  分层的标准包括4项主要ASCVD事件(近期发生ACS、既往心梗病史、既往缺血卒中病史、有临床症状的外周血管病)和9项高危险因素。极高危人群定义为有多个主要ASCVD事件或一个主要ASCVD事件加上多个高危险因素。

  稳健有度,综合考虑“成本回报比”

  彭教授继续分析,新版指南之所以对ASCVD进行危险分层,主要是对于PCSK9抑制剂的推荐仍然较慎重,只在极高危人群中才考虑使用PCSK9抑制剂。

  究其原因,新版指南首次运用成本效益比(ICER)判断除循证获益外的成本效益,旨在综合考虑患者生活质量、经济水平等多种因素的影响,以确保患者有最大程度的获益。彭教授认为这也是新版指南值得一提的亮点。


  风险评估迎“新人”,初始治疗有“讲究”

  版指南采用汇总队列方程(PCE)来评估40-75岁成年人未来10年风险,而新版指南在PCE的基础上纳入了风险增强因素和冠脉钙化积分的评估,对于无糖尿病的40至75岁的成年人,10年风险在7.5%~19.9%之间(中度风险)的人群,风险增强因素及冠脉钙化积分有助于判断是否开始他汀类药物治疗。

  彭教授指出,在10年风险为5%~7.5%(临界风险)的人群中,如果还含有风险增强因素则倾向于开始他汀药物治疗。另外,指南指出如果风险状态不确定,可考虑使用冠状动脉钙化评分来提高风险判断。

  鱼油之争:究竟是传奇还是泡沫?

  关于鱼油是否能带来心血管获益一直存在争议,今年新公布的REDUCE-IT研究和VITAL研究得出了截然不同的结论,彭教授认为其主要原因是:

  研究人群不同

  研究结果阳性与其纳入人群(确诊ASCVD或糖尿病并伴有ASCVD危险因素,甘油三酯水平较高135-499 mg/dL)有一定关系,而VITAL和ASCEND研究纳入的人群既往均未确诊任何心血管疾病或癌症,且甘油三酯水平无基线要求。

  研究结果显示主要心血管事件风险下降25%,心血管死亡风险下降20%。彭教授认为REDUCE-IT研究的结果表现很好,但是也指出这其中的机制尚不明确。由于LDL-C水平下降十分有限,若仅用甘油三酯水平下降似乎不足以解释这种获益,未来还需更多研究来进行探索。

  ω-3脂肪酸剂量不同

  研究和ASCEND研究干预组服用标准用量的ω-3脂肪酸(1 g/日),而REDUCE-IT研究中却服用了大剂量的EPA(4 g/日)。

  此外,VITAL研究还发现一个有趣现象:ω-3脂肪酸在膳食鱼摄入量较低的人群(如非洲裔美国人)中获益更大,显著降低心肌梗死发生,提示ω-3脂肪酸在某些特殊人群中可能有一定获益。

  2019年:CETP还有“返场”可能?

  采访最后,彭教授还谈到一些值得期待的降脂新药,如抑制乙酰辅酶a合成的药物(Bempedoic Acid)在他汀不耐受的情况下可进一步降低LDL-C水平,以及对胆固醇酯转移蛋白(CETP)抑制剂的重新认识。

  虽然之前关于CETP抑制剂的研究未能达到预期的临床获益,但是有研究者认为之所以有这样的结果是因为CETP抑制剂与他汀联合达不到好的疗效,但是CETP抑制剂单独用药的获益是存在的,未来关于他汀不耐受的患者CETP抑制剂与安慰剂对照的研究也在进行之中。彭教授希望这些新的降脂药物能够为患者提供更多更好的治疗选择。

  同时,彭教授也在2019年即将来临之际给大家送出了新年寄语:


  面对心血管疾病,希望心血管医生‘不仅关注拖地板,也要去关水龙头’,共同努力深化‘预防为先’的理念,将治疗阵线前移,迎接中国心血管疾病拐点的早日到来!


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