2018中国心衰指南，快看专家如何解读！

　　受访专家丨金玮教授 上海瑞金医院

　　来源丨医学界心血管频道

　　心力衰竭，简称心衰，是所有心血管疾病的终末阶段，被称为心血管领域最后的“战场”。随着我国人口老龄化的加剧，冠心病、高血压等慢性病的发病率呈现上升趋势，医疗水平的提高使心脏病患者生存期延长，心衰患病率及死亡率正呈明显升高趋势。

　　近期，《2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南》（简称“新指南”）正式公布，相比于上一版（2014版中国心衰指南），从分类、病因、诊断及治疗方面等都有了不少变化。《医学界》借全国心衰日的良机，特邀上海交通大学医学院附属瑞金医院金玮教授深入解读，希望能对临床工作有所启发。

　　专家简介

　　金玮教授

　　金玮，女，上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏内科，主任医师，博士研究生导师，首批“中国心衰中心示范基地”瑞金医院负责人，“中华医学会心血管病学分会精准心血管病学学组合作示范基地：瑞金医院心力衰竭/心肌病精准诊疗中心”负责人。担任中华医学会心血管病分会心力衰竭学组全国委员，中国医促会精准心血管病分会常务委员，中国卒中学会心血管病分会委员。临床以心力衰竭/心肌病诊疗为特色，以第一/通信作者在J Clin Invest等国际学术期刊发表论著30余篇，先后主持国家自然科学基金4项，是上海市卫生系统优秀学科带头人、上海市优秀青年医学人才、上海市青年科技启明星，曾获上海市卫生系统 “银蛇奖”。

　　新指南中新增了射血分数中间值的心衰（HFmrEF），请问这样分类的意义是什么？不同分类在后续治疗上会有哪些改变？

　　金玮教授：本次指南与旧版指南相比，在射血分数降低的心衰（HFrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）基础上新添加了HFmrEF（EF在40%-49%之间）这一分类，这是一个亮点。

　　近年来研究发现，HFmrEF是一类独特的人群，约占心衰患者的10%~20%，其流行病学、病因病理、临床特征、治疗策略、转归预后等均和已知的HFrEF或HFpEF不尽相同，但目前对HFmrEF的研究和重视还不够，仍留有很大的空白等待我们填补。所以这次在新版指南中专门列出这一分类，也是为了加强大家对这类人群的关注和研究，有利于我们早期干预，或能延缓心衰的发生。

　　不同分类的患者其治疗亦有区别。新版指南推荐，对于HFrEF患者，应尽早给予由大量随机对照临床试验证实的可改善预后的治疗，如 “黄金搭档”或“金三角”治疗；而对于HFpEF或HFmEF患者，应首先进行心血管疾病和非心血管疾病合并症的筛查及评估，并给予相应的治疗，以改善症状及预后。

　　新指南明确指出原发性心肌损害和异常是引起心衰的最主要的病因，并对病因进行了详细的分类和扩展，您能结合临床实例谈谈哪些是特别值得注意的心衰病因，在处理上有哪些注意事项吗？

　　金玮教授：心衰是心血管病的最后战场，各种心血管疾病最终均会导致心衰，其中原发性心肌损害和异常是最为主要的病因。比如缺血性心脏病（包括心梗、冠状动脉病变等），其导致的心衰可占心衰病因的50%甚至更多，一旦发展到终末阶段，治疗就很困难，所以要尽可能在造成心衰之前进行心内外综合治疗。

　　现存的问题是大家普遍都能认识到缺血性心脏病血运重建的重要性，却往往忽视开通血管后长期规范的药物治疗。

　　之前我们瑞金心衰中心曾收治了两例缺血性心肌病的患者，两人的床位紧挨着，发病情况也非常相似，都是在2年前发生了急性心梗并出现心衰，二人都在第一时间进行了血运重建开通了血管，但现在结局却完全不同：

　　其中一名患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后在我们心衰中心长期随访并规范用药，逐步滴定到目标剂量，目前心脏大小和结构已经完全恢复正常。

　　而另一个患者尽管也放了支架，但是觉得自己血压不高，停用了抗重构改善心梗预后的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和 β受体阻滞剂，结果心脏越来越大，心功能逐渐恶化。

　　所以，对于心衰而言，我们一是要寻找各种病因，对因治疗、釜底抽薪。另外在解决病因的同时，如何切实有效地将这些心衰病人有效得管理起来并规范诊治，是我们毕生追求的目标。

　　在诊断和评估中，新指南不仅将诊断流程进行细化，还对于一些检查指标的推荐等级进行了调整，尤其是将X线胸片从原来的Ⅱa类推荐上升为Ⅰ类推荐，但是其证据等级仍为C，这样调整的原因是什么？

　　金玮教授：检查指标的推荐等级主要是根据我国实际国情进行调整的。比如X线胸片，虽然对于心衰的诊断意义有限，但胜在方便、快捷、普遍、易操作，可以进行初步的排查，减少心衰的漏诊、误诊。

　　新版指南推荐对于疑似、急性、新发的心衰患者应行胸片检查，以识别/ 排除肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病，提供肺淤血/水肿和心脏增大的信息，但需注意的是，X线胸片正常并不能除外心衰。

　　指南更加重视生物标志物在心衰诊断中的地位，推荐利钠肽检测推荐用于心衰筛查（Ⅱa，B）、诊断和鉴别诊断（Ⅰ，A）、病情严重程度及预后评估（Ⅰ，A），且指出联合使用多项生物标志物是未来评估心衰风险的发展方向。请问这对临床上诊断、评估心衰会带来怎样的变化？

　　金玮教授：新版指南非常强调心衰的早筛早诊，加强预防。

　　心衰的发展分为四个阶段，对于处于前两个阶段，心衰症状不明显或心脏结构尚未发生异常的高危人群来说，提早应用生物标志物，比如利钠肽（BNP或NT-proBNP）进行筛查，有助于提前预防左室功能障碍或心衰的发生风险。

　　在心衰的诊断和鉴别诊断方面，生物标志物也发挥了巨大作用，尤其是利钠肽，目前已成为心衰诊断流程中的重要一环。研究证明心衰患者经住院治疗后利钠肽水平若无下降，往往预后较差，故可将生物标志物联合其他指标一起，评估患者疾病的严重程度及预后情况。

　　除了利钠肽以外，反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标志物：如可溶性 ST2、半乳糖凝集素 3 及生长分化因子 15 也有助于心衰患者的危险分层和预后评估，这些指标各有所长，联合使用更能客观、准确地诊断和评估心衰患者，是未来的发展方向。

　　在心衰的药物治疗方面，新指南不仅对各类治疗药物的禁忌证进行了补充，并且在各类药物的应用上也做了相应的调整。那么，您认为结合临床实践，心衰患者应该如何选择药物治疗方案？

　　金玮教授：患者在确诊心衰后，首先应该积极寻找心衰病因，对因处理，同时根据射血分数将患者分为HFrEF、HFmrEF及HFpEF三种类型，选择不同的治疗方式。

　　■ 目前对于HFrEF治疗的循证医学证据最为充分，新版指南推荐对所有新诊断的HFrEF患者应尽早使用ACEI/血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和β受体阻滞剂（除非有禁忌证或不能耐受），并逐渐递加剂量，分别达到目标剂量或最大耐受剂量。其中对于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若可耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步降低心衰的发病率及死亡率。

　　治疗过程中对于有淤血症状和体征的心衰患者，应先使用利尿剂以减轻液体潴留。若仍有症状，估算的肾小球滤过率（eGFR）>30ml/min·1.73m2、血钾<5.0 mmol/L，推荐加用醛固酮受体拮抗剂。若β受体阻滞剂已达到推荐剂量或最大耐受剂量，窦性心率≥70次/min，LVEF≤35%，可考虑加用依伐布雷定。

　　考虑到中国国情，对经利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗后仍持续有症状的HFrEF患者还可考虑使用洋地黄类药物。若药物治疗无效，还可考虑非药物治疗，如器械治疗甚至心脏移植等方法。

　　■ 对于HFmrEF及HFpEF患者而言，目前尚无经证实有效的改善预后的药物，对于这两种心衰人群，最为关键的是寻找心血管及非心血管并发症并加以控制。但无论是哪种类型的心衰，只要有液体潴留表现，利尿剂均是改善症状的不二选择。