9大血脂指南对比，一文帮你解读全了！

　　整理丨青歌

　　来源丨医学界心血管频道

　　日前，第二十九届长城国际心脏病学会议（GW-ICC）已圆满落下帷幕。10月11日来自湘雅医学院附属湘雅二医院的彭道泉教授在血脂论坛上回顾比较了几大最新国际血脂指南要点，下面请跟随小编一起图文共赏、学习进步吧。

　　彭教授指出，纵观各国血脂指南，其差异主要体现在一级预防的危险评估模式差异、二级预防中极高危定义的差异、二级预防的目标、非他汀使用等四个方面。

　　ASCVD风险评估模型知多少？

　　心血管病风险评估是决定危险因素干预策略的基础，目前全球有多个心血管疾病危险初筛工具，主要包括美国Framingham危险评估模型、欧洲SCORE危险评估模型、适合中国人群的10年缺血性心血管病（ICVD）发病风险预测模型即China-PAR模型等，以下将会对这些风险预测模型稍作介绍。

　　试问指南大博弈，应是自有千秋，侧重各异

　　● 2015美国国家脂质协会（NLA）建议：以患者为中心，采用Framingham风险评估模型，推荐非-HDL-C作为第一目标。当非-HDL-C达标，载脂蛋白B（ApoB）可以考虑作为次要目标，因为它通常是剩余风险的标志。

图2：动脉粥硬化性心脏病（ASCVD）危险因素包括：老年（男性≥45岁，女性≥55岁）；一级亲属有早发冠心病（男性＜55岁，女性＜65岁）；目前吸烟；高血压（血压≥140/90mmHg或在接受降压治疗）；HDL-C水平低（男性<40mg/dl，女性<50mg/dl）。

　　表1：2015 NLA血脂指南降脂目标

　　● 2016年欧洲心脏病学学会(ESC)/欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)血脂异常管理指南：采用SCORE危险评估模型来评估整体未来的心血管风险，扩大了极高危人群的划分范畴，推荐LDL-C是核心靶标并根据危险分层细化了目标值，强调极高危患者LDL-C“低一点好一点”的管理理念。

图3：2016ESC/EAS血脂异常管理指南

　　● 2017年美国心脏病学学会（ACC）发布的ASCVD风险管理中LDL-C的非他汀治疗专家共识：回归降胆固醇治疗“目标值”50％下降，确定了非他汀药物联合他适用于四大类降胆固醇治疗获益人群；如患者对最大耐受剂量他汀不能达到预期反应（如LDL-C降幅＜50％或者治后LDL-C≥100mg/dl），一线推荐在他汀基础上联合依折麦布或PCSK9抑制剂。

图4：2017ACC发布的ASCVD风险管理中LDL-C的非他汀治疗专家共识

　　● 2017年美国临床内分泌医师协会( AACE) 与美国内分泌学会( ACE)联合发布了血脂异常管理与动脉粥样硬化预防指南，采用Framingham危险评估工具或Reynolds危险评分对心血管病进行了新的风险分类，追加了“极度高危”患者，推荐ApoB作为最佳检测手段和首要治疗目标（Grade A，BEL1=强最佳证据水平），“极度高危”人群应将其LDL-C降低至55 mg/dL(<1.4 mmol/L)以下。

图5：2017AACE/ACE联合发布了血脂异常管理与动脉粥样硬化预防指南

　　● 2016中国成人血脂异常防治指南特色体现在以下几个方面：

　　一级预防：采用中国人的数据制定危险评估模型（China-PAR模型），首次提出余生风险（55岁以下中危）；

　　推荐基线LDL-C＜70mg/dl极高危患者，LDL-C降低30%；

　　药物推荐：LDL-C为首要干预目标，非-HDL-C可作为次要干预靶点，起始中等强度他汀首选；中国特色降脂药物推荐：脂必泰（脂必泰不能简单的归类为他汀类药物，具有中等强度的降低胆固醇能力，每日剂量可降低LDL-C 20-35％）可以与他汀类、依折麦布联用）。

图6：国人ASCVD危险评估流程图

　　表2：2016中国成人血脂异常防治指南降脂目标

　　且看今朝，调脂界新秀PCSK9异军突起？

　　PCSK9抑制剂能显著降低血胆固醇水平，随着中国首个PCSK9抑制剂瑞百安（依洛尤单抗，evolocumab）获批上市，或许将造福于更多“血脂达标困难户”，各大指南关于PCSK9抑制剂推荐如下：

　　● 2017 NLA血脂指南建议：

　　稳定性ASCVD患者，特别是合并额外 ASCVD危险因素，服用最大耐受剂量他汀+/依折麦布，LDL-C≥70mg/dl或非-HDL-C≥100mg/dl，可加用PCSK9抑制剂（A类，高质量）；

　　其他适应症主要是进展性ASCVD或者纯合子家族性高胆固醇血症（FoFH），服用最大耐受剂量他汀+/依折麦布，LDL-C≥70mg/dl，或非-HDL-C≥100mg/dl；基线LDL-C特别高，＞190mg/dl；他汀不耐受（B类，中等质量）。

　　● 2017 ESC＆EAS血脂指南推荐：

　　ASCVD患者服用最大耐受剂量他汀+/依折麦布，LDL-C>3.6 mmo/L(>140 mg/dL)；或LDL-C＞2.6 mmol/L（100 mg/dL）合并额外危险严重度的指标（包括家族性高胆固醇血症、糖尿病伴靶器官损害、显著高血压、严重多血管疾病、广泛冠脉疾病、ASCVD快速进展：如反复ACS，非计划PCI，或事件5年内缺血性卒中等），考虑使用PCSK9抑制剂。

　　FH没有临床论断 ASCVD，服用最大耐受剂量他汀+/依折麦布，如无额外危险严重的指标（糖尿病伴靶器官损害、显著高血压、吸烟、Lp(a)＞50 mg/dl、一级亲属早发ASCVD等），LDL-C>4.5mmo/L(>180mg/dl)；如有合并额外危险严重的指标，且LDL-C＞3.6 mmol/L（140mg/ dl），考虑使用PCSK9抑制剂。

　　● 2017 AACE／ACE血脂指南建议：

　　PCSK9抑制剂应该与他汀合用降低家族性高胆固醇血症患者LDL-C水平（ Grade A，BEL1)；

　　PCSK9抑制剂应该用于服用最大耐受量他河他汀不能达到LDL-C/非HDL-C目标的 ASCVD患者，但不能作为单药治疗，除非他汀不耐受（ Grade A，BEL 1)。

　　小结

　　1.各大指南在一级预防上差异主要来源于风险预测模型不同；

　　2.二级预防都支持需要目标；

　　3.血脂的目标指标存在差异：LDL-C、非-HDL-C、ApoB；

　　4.血脂的目标值存在差异：相对下降50％、绝对值＜70 mg/dL（100 mg/ dL）；

　　5.ACCE指南提出 ASCVD中部分为极度高危，LDL-C目标＜55 mg/ d；

　　6.联合调脂是趋势，所有指南都推荐非他汀：依折麦布或PCSK9抑制剂。

　　以下是文中所涉及近期更新的关于血脂防治方面的国际指南，有兴趣者可以去了解了解：

　　2015年NLA：血脂异常处理指南

　　2016年ESC／EAS：血脂异常管理指南

　　2017 ESC ：LDL是AS的致病性危险因素

　　2017年NLA：PCSK9抑制剂在成人当中的应用建议

　　2017年AACE／ACE：血脂异常管理与动脉粥样硬化预防指南

　　2017年ACC ：ASCVD非他汀治疗指南

　　2017年 ESC ：ASCVD或FH患者PCSK9应用指南

　　参考文献：

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　　[7]中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[J]. 中国循环杂志， 2016， 16(10)：15-35.