2018 年欧洲高血压指南：这4 大要点不可错过！

　　来源 | 医学界心血管频道

　　8月25号，欧洲心脏协会（ESC）科学年会盛大开幕，来自世界150多个国家和地区、3万多业内同行参与了会议。值得关注的是，2018 ESC/欧洲高血压学会（/ESH）动脉高血压管理指南在会中正式颁布[1]。

　　学界普遍认为，欧洲高血压新指南严谨稳健，而又不乏新意。那么，这版指南到底有哪些更新要点呢？且随小编一起来看看。

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　　140/90mmHg！高血压诊断值维持不变

　　回想起，2017年11月公布的美国心脏协会/美国心脏病学学会（AHA/ACC）高血压指南，依旧是“颠覆”性十足。曾“激进”地将高血压诊断标准下调至130/80 mmHg，一度引起学界热议。

　　与AHA/ACC相比，ESC/ESH则更显严谨、沉稳，新版指南仍然坚持以 ≥ 140/90 mmHg为高血压的标准，并保留了原有高血压分级。但诊断界值不变，并不意味着对待高血压的态度没有改变。

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　　强调早期药物治疗

　　对比上一版欧洲高血压指南，不难发现新指南对高血压的治疗建议更为积极。在启动降压治疗的时机方面，新指南建议对于存在确定的心血管疾病，尤其是冠心病的极高危患者，当血压超过130/85 mmHg时即考虑药物治疗，而上一版指南并不推荐对这类患者予以降压药物治疗。

　　对心血管疾病危险因素高、特别是合并了冠状动脉疾病的“正常高值”即血压在(130–139/85–89 mmHg）的患者，推荐药物治疗（Ⅱb类推荐，A级证据）；

　　对中、低危无高血压相关靶器官损害的I期高血压（140–159/90-99 mmHg）患者，经过一段时间生活方式改善后血压仍然高者，推荐药物治疗（I类推荐，A级证据）；

　　对合适的老年患者（> 65岁但不超过80岁），当收缩压处于1级高血压范围（140–159 mmHg），如果治疗耐受性良好，推荐药物和生活方式治疗（I类推荐，A级证据）。

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　　积极降压，推荐更为严格的降压目标值

　　在降压目标值方面，AHA/ACC指南受到了SPRINT研究结论的巨大影响，采取了“一刀切”方案，推荐大部分患者血压控制目标为＜130/80 mmHg。而ESC/ESH与AHA/ACC不同，其在重视SPRINT研究结果的前提下，推荐更为严格的降压策略。

　　建议治疗的首要目标是将所有患者的血压降至140/90 mmHg。并且如果治疗耐受性良好，大多数患者治疗目标值为130/80 mmHg或更低（I类推荐，A级证据）；

　　对于接受降压药物治疗并且＜65岁的患者，建议大多数患者将收缩压降至120-129 mmHg（I类推荐，A级证据）；

　　独立于危险因素和并发症，对所有高血压患者，应考虑舒张压的靶目标值小于80 mmHg（IIa类推荐，B级证据）。

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　　推荐起始联合降压治疗，优选FDC

　　尽管已有确实有效的降压药物，但目前全球高血压的控制率仍然很低。因此，迫切需要解决导致已治疗患者中的血压控制不良的因素，尤其是治疗惯性（临床医生未能上调治疗强度）以及患者对多种药物的依从性差。

　　基于以下几个关键原则和建议，ESC/ESH制定了药物选用策略，为降压治疗提供简单实用的建议：

　　为了缩短达标时间，提高降压效率和降压可预见性，大多数患者开始治疗时应使用两药联合的单片复方制剂（FDC）。这使得降压初始治疗至少需要2种药物这一概念常规化。

　　优选的两种药物组合是肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断剂[血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI或ARB）]联合钙通阻滞剂（CCB）或利尿剂。当存在β受体阻滞剂的特定适应证时（如心绞痛、既往心梗病史、心力衰竭或需要控制心率），β受体阻滞剂联合利尿剂或其他主要类别的降压药也可选用。

　　单药治疗通常只能作为特定对象的初始治疗：①低风险且收缩压＜150 mmHg的1级高血压患者；②决定给予降压治疗的极高风险正常高值的患者；③体弱的老年患者。

　　如果两种药物联合的FDC无法控制血压，则应该使用包含RAS阻断剂+CCB+利尿剂的三种药物的FDC。

　　如无禁忌症，螺内酯是治疗难治性高血压的首选药物；

　　在上述治疗策略仍无法控制血压的情况下，可以使用其他类型的降压药物。

　　专家点评

　　首都医科大学附属北京安贞医院 王长华

　　更为积极、主动的降压治疗策略

　　高血压治疗的单药策略、患者对长期降压药物依从性差，被认为是导致血压控制不良的主要因素。2018 ESC/ESH高血压管理指南提出了更为积极的主动的治疗策略，推荐大多数的高血压患者就应该初始两药联合，并推荐优选RAS抑制剂＋利尿剂或CCB，并将FDC作为优选药物。

　　临床实践可考虑选择“起始联合＂的降压策略，RAS抑制剂＋利尿剂或CCB降压方案使多数盐敏感性高血压的中国患者获得更好的疗效。此外，FDC简化治疗策略在帮助高血压患者减少服药片数的同时获得更简便有效治疗，也可以使降压更强、达标更早，并通过改善患者依从性而带来更多心血管获益。

　　无锡市第二人民医院 章丽珠

　　推荐起始联合降压治疗，优选FDC

　　2018年ESC/ESH高血压指南是一个严谨而又不乏新意的指南。对于高血压的管理，新指南推荐大多数高血压患者的初始治疗应为联合治疗，且突出强调FDC的使用，优选的联合用药为RAS抑制剂+CCB或利尿剂。

　　大多数患者单药治疗往往疗效欠佳，需联合治疗才能控制血压，起始联合治疗可提供快速、有效、持续并且耐受性良好的血压控制效果。在新指南中，双联和三联均有可选择的方案，为高血压管理提供了更好更优的选择，而且可供选择的FDC已有循证证实初始小剂量不仅优于标准剂量单药疗效，而且具有使降压达标更快，改善预后的优点。

　　上海市普陀区中心医院 刘颖

　　高血压诊断标准不变，倡导积极降压理念

　　2017 AHA/ACC指南颁布后，其下调血压诊断标准的做法引起很大争议。而刚出的ESC/ESH指南仍旧延续了≥140/90 mmHg 这一诊断标准，但沿用以前的诊断标准不等于沿袭既往的防治策略。欧洲高血压新指南中最值得关注的是将＜130/80mmHg 作为多数高血压患者的降压治疗目标值，这意味着欧洲学者也认为应该更严格地控制血压，以期更为显著地降低高血压相关的靶器官损害的风险。这一做法与美国高血压指南相一致。

　　欧洲高血压新指南建议65-80岁的高血压患者血压控制在 130-139 mmHg；对于80 岁以上的高龄患者，只要患者耐受良好，建议130-139 mmHg作为其血压控制目标；高血压患者无论其心血管危险水平如何，均应将舒张压控制在＜80 mmHg。由此可见，2018欧洲高血压新指南对于各类人群的血压控制均做出了更为积极的推荐，这是倡导积极降压理念的具体表现。临床上我们应该更多地启用类似于奥美沙坦这类平稳强效的降压药物，来帮助患者积极得控制血压水平。

　　参考文献：2018 ESC/ESHGuidelines for themanagement of arterial hypertension.[J] European Heart Journal(2018) 00， 1–98.doi： 10.1093/eurheartj/ehy339.