大咖谈丨一级预防心血管病，需尽早控制血脂

　　来源丨医学界心血管频道

　　随着心血管病的防控形势日益严峻，早在20世纪80年代，世界卫生组织（WHO）已经提出心血管病的一级预防策略，即在心血管病尚未发生或处于亚临床阶段时就采取预防措施，通过控制或减少心血管疾病危险因素，以预防心血管事件发生。只有重视心血管才能使心血管病得到有效控制。

　　《医学界》记者借第29届长城国际心脏病学会议的良机，采访了华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科主任程翔教授，详细探讨了心血管疾病一级预防的具体措施和意义。

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　　早期血脂控制是一级预防的重要组成部分

　　程教授首先介绍了我国心血管病防治现状。

　　程教授指出，虽然我国心血管病诊疗水平已有明显提高，但我国心血管病死亡率仍呈上升趋势。《中国心血管病报告2017》显示，我国心血管病现患人数2.9亿，其中卒中患者1300万、冠心病患者1100万，且2013年因心血管病死亡的人数比1990年增加了46%。这些数据显示，心血管疾病的防治刻不容缓！

　　程教授表示，心血管病的发生发展是一个漫长的过程，一级预防的地位毋庸置疑！血脂作为诱发心脑血管病的重要病因，其积极有效的早期管理对于心血管病的防控尤其重要。

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　　程教授重点提醒，血脂的升高早期一般不伴有明显症状，很难引起重视，但大量流行病学研究和大规模前瞻性临床研究已证实，血浆胆固醇水平与冠心病发病风险呈线性相关关系。早期积极地干预异常血脂，有助于改善中国心血管疾病的防控现状。

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　　对此，程教授建议临床医生应根据《中国心血管病预防指南（2017）》的推荐，指导患者采取综合预防措施，包括戒烟、平衡饮食、运动减重等生活方式干预策略，同时应加强血脂、血糖、血压的干预，尤其需要关注容易被忽视的血脂问题。

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　　动脉粥样硬化可防可控，LDL-C是关键

　　具体到疾病方面，程教授告诉记者，动脉粥样硬化属于多因素疾病，其防治需要从各方面入手，控制血脂当属重中之重，其中以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高为主的高胆固醇血症被认为是动脉粥样硬化的最核心致病因素。因此，降低LDL-C被认为是防治动脉粥样硬化疾病的重要措施，已被各国指南列为动脉粥样硬化防治的首要目标。

　　百年“胆固醇理论”认为，胆固醇是动脉粥样斑块的主要成分，只要通过药物或非药物手段将胆固醇降低到足够低的水平或降低足够大的幅度，就能够预防、延缓甚至逆转动脉粥样硬化性心血管疾病。

　　随后开展多项胆固醇治疗研究，其结果证实了他汀类药物可有效减少体内胆固醇的合成，产生明确的心血管获益，亦使临床实践发生重大改变。因此，通过降低LDL-C水平防治动脉粥样硬化，在程教授看来是合理的。

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　　综合措施全面落实心血管病的一级预防

　　程教授在采访中直言：落实一级预防，对于心血管疾病死亡率的降低有重要意义，并给出了如下建议：

　　加强对群众的科普教育，使群众认识到饮食和生活方式有造成冠心病等心血管疾病的风险，重视戒烟、少盐、戒酒等生活方式改变。

　　向广大基层医生推广心血管病总体风险评估和危险分层，这将有利于心血管疾病的规范化防治。

　　《中国心血管病预防指南（2017）》优化了10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发病风险的预测模型，并加入了ASCVD余生风险评估的方案，这是一个基于中国特色的心血管病风险评估。

　　其中建议的危险分层方案重点在于促进多重危险因素的综合评估，积极采取防治措施，特别是生活方式干预。生活方式改变是血脂异常治疗的基础措施。他汀类药物是目前调脂治疗的首选药物。

　　对血脂、血压、血糖等心血管疾病危险因素指标进行基层推广，并为患者提供精准的、有效的、规范的治疗手段。

　　基层医生有必要给群众讲解国外指南和共识对他汀类药物应用的推荐。

　　《2016 ESC血脂异常管理指南》指出：

　　当存在心血管病极高风险时，应给予他汀类药物以达到LDL-C水平<1.8 mmol/L（70 mg/dL），或如果基线LDL-C介于1.8 mmol/L和3.5 mmol/L（70和135 mg/dL）之间，则使其降低≥50％；

　　而在高心血管病风险的患者中，推荐LDL-C降至<2.6 mmol/L（100 mg/dL），或如果基线LDL-C介于2.6 mmol /L和5.2 mmol /L（100 mg /dL和200 mg /dL）之间，则使其降低≥50％。

　　其中，瑞舒伐他汀被证实可抑制HMG-CoA还原酶，减少胆固醇合成，继而上调肝细胞表面LDL受体数目，促进LDL的吸收和分解代谢，是控制血脂药物中疗效明确，副作用极少的安全药物。

　　小贴士

　　纳入12705例受试者的HOPE-3研究证实了瑞舒伐他汀用于一级预防的明确获益。

　　☉ 研究设计：HOPE-3研究纳入男性≥55岁、女性≥65岁，同时合并至少1种冠心病危险因素（或女性≥60岁，同时至少合并2种危险因素）的受试者，采取2×2析因设计，随机分配接受瑞舒伐他汀10 mg/d或安慰剂、坎地沙坦/氢氯噻嗪16 mg或12.5 mg/d或安慰剂治疗。

　　☉ 主要终点：主要复合终点1由心血管死亡、非致死性心肌梗死与非致死性脑卒中组成，主要复合终点2由主要复合终点1与心脏骤停复苏、心力衰竭与血运重建组成。

　　☉ 平均5.6年的随访结果：与对照组相比，接受瑞舒伐他汀10 mg/d的受试者主要复合终点1（P=0.002）、主要复合终点2（P＜0.001）的发生风险均显著降低，其中，心血管事件风险的降低幅度达24%。由于HOPE-3研究纳入了28.9%的中国人群，其结果对中国人群更具启示意义。