不是所有的心梗都会胸痛！警惕无痛性心梗 ！

　　作者丨人间世

　　来源丨医学界心血管频道

　　急性心梗可算是心绞痛的“升级版”，顾名思义其症状自然离不开“痛”。但是临床实践中却有部分急性心梗患者胸痛症状不明显，而以其他症状为主要表现，被称为“无痛性心梗”。

　　而不典型的症状可能会导致患者就诊和诊断延迟，进而影响及时的血运重建治疗，因此无痛性心梗患者的死亡率显著高于伴有胸痛的急性心梗患者，见图1。为此，了解无痛性心梗的不典型症状就显得尤为重要。

　　图1：伴胸痛或不伴胸痛的急性心梗的预后比较

　　无痛性心梗的非典型症状种类繁多，这里跟大家介绍一种相对容易记忆的分类：①呼吸困难；②心脏相关症状，如异位疼痛、休克、晕厥等；③非特异性症状，包括冷汗、突发虚弱、发热等。各种症状在无痛性心梗中的比例可见表1。

　　表1：无痛性心梗中的不同症状发生比例

　　第一，呼吸困难

　　无痛性心梗中最常见的类型是呼吸困难，可表现为突发胸闷、憋气、咳嗽、咳痰、不能平卧等，多由心梗后心肌收缩力下降、顺应性减低等导致的心功能不全甚至急性肺水肿等引起。

　　一般而言，呼吸困难很容易让大家联想到心功能不全，但是却也容易让大家忽略引起心功能不全的真正原因是急性心梗。因此《美国心脏病协会（AHA）非ST抬高型急性冠脉综合征2014》指南强调，不能解释的新出现的呼吸困难等同于心绞痛。

　　第二，心脏相关症状

　　心脏相关症状包括异位疼痛、休克、晕厥等。

　　异位疼痛

　　有部分急性心梗患者可无胸痛症状而以放射痛部位的异位疼痛为主要表现。异位疼痛多位于头面部（如咽喉部、下颚、牙齿和耳朵等区域）、左上肢、上腹等，也可累及右上肢、腋窝等，多不能清楚定位，性质常为烧灼样或压迫样。

　　其发生机制可能是由于心脏的传入神经与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，使得内脏病变的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。

　　休  克

　　急性心梗患者可出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、意识模糊、尿量减少等休克表现。其发生机制与多种因素有关，如心肌收缩力下降、心排出量急剧减少，或血容量不足，或神经反射引起周围血管扩张等。

　　因此，在临床工作中如果遇到无明显原因突发休克的患者，尤其是合并心血管疾病危险因素较多者，必须排除急性心梗可能。

　　晕  厥

　　急性心梗患者可以短暂意识丧失-晕厥作为首发症状，其发生机制可能为突发缓慢性/快速性心律失常、泵功能衰竭或神经介导等。

　　以晕厥为主要表现的急性心梗患者很容易漏诊、误诊，尤其是老年人常伴有高血压、糖尿病、脑血管疾病等，极易误诊为短暂性脑缺血发作、低血糖等，因此临床医生对短暂意识丧失的患者应进行仔细分析。

　　第三，非特异性症状

　　有些急性心梗患可以非特异性症状为主诉。如极度虚弱、意识淡漠，这可能与低血压导致脑灌注不足有关；比如突发大汗，这多是交感神经过度兴奋的表现；比如低热，这多由机体对坏死组织的炎症反应引起。

　　一般而言，这些表现为意识淡漠、大汗的患者，往往是病情危重的征象，更需要紧急关注和处理。

　　急性心梗的诊断其实并不难，大部分可以通过心电图、心肌标记物、超声心动就可以明确诊断或排除诊断，但是这些无痛性心梗患者由于症状不典型，就诊科室众多，容易被漏诊、误诊。

　　最后提醒大家一句，对于突发呼吸困难、休克、晕厥，或上腹部、肩臂部、头颈部疼痛，或突发冷汗、烦躁、疲乏等，均应想到无痛性心梗的可能，尤其是老年、女性、糖尿病患者。

　　参考文献：

　　[1]Canto JG， Shlipak MG， Rogers WJ， Malmgren JA， Frederick PD， Lambrew CT， Ornato JP， Barron HV， Kiefe CI： Prevalence， clinical characteristics， and mortality among patients with myocardial infarction presenting without chest pain. Jama 2000， 283(24)：3223-3229.

　　[2]Dorsch MF， Lawrance RA， Sapsford RJ， Durham N， Oldham J， Greenwood DC， Jackson BM， Morrell C， Robinson MB， Hall AS et al： Poor prognosis of patients presenting with symptomatic myocardial infarction but without chest pain. Heart 2001， 86(5)：494-498.

　　[3]Zdzienicka J， Siudak Z， Zawislak B， Dziewierz A， Rakowski T， Dubiel J， Dudek D： Patients with non-ST-elevation myocardial infarction and without chest pain are treated less aggressively and experience higher in-hospital mortality. Kardiologia polska 2007， 65(7)：769-775; discussion 776-767.