缬沙坦“致癌”事件再升级，这种药还吃不吃？

　　作者丨徐徐

　　来源丨医学界心血管频道

　　近日，欧洲药品管理局（EMA）发布了缬沙坦致癌事件最近进展，称欧盟将对缬沙坦审查采取进一步的行动，缬沙坦的风波还远未结束。

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　　沙坦类药物都不安全？审查进一步升级！

　　先来理下这个事件的时间线：

　　2018年7月5日，EMA发布公告，称查出浙江华海药企提供的缬沙坦原料药中含有被查出含有微量致癌的N-亚硝基二甲胺（NDMA）；

　　2018年7月17日，美国食品药品监督管理局（FDA）发布声明，证实该药厂缬沙坦原料药中含有致癌NDMA，同时宣布召回华海生产的含有缬沙坦的药品；

　　2018年8月2日，EMA再次发布通告，继华海之后，另一家中国企业浙江天宇公司因缬沙坦含有NDMA被取消了向欧盟供药授权；

　　2018年9月20日，欧盟将审查扩大到包括含坎地沙坦、厄贝沙坦、洛沙坦和奥米沙坦的药物，发现在印度药企Hetero Labs（曾在2016年被FDA警告严重违反目前制成品制造规范）生产的氯沙坦原料药中，发现了含量极低的NDEA；之后，另一家印度公司Aurobindo Pharma（印度药企三巨头之一）制造的第三种沙坦--厄贝沙坦中也发现了低水平的亚硝基二乙胺（NDEA）。

　　果然，牵一发而动全身，这回缬沙坦一出事把整个沙坦大家族都拉下水了！一家人，就要整整齐齐的......

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　　沙坦类药物一出事，为啥动静这么大？

　　坎地沙坦、厄贝沙坦、洛沙坦、奥米沙坦以及这次先出事的缬沙坦均属于沙坦类药物，即血管紧张素-Ⅱ受体拮抗剂（ARB)。这类药物可以阻断血管紧张素(Ang)Ⅱ和AngⅡ的受体1(AT1)结合，消除Ang的缩血管作用，从而发挥降压作用。主要用于治疗高血压患者、心力衰竭患者或最近心脏病发作的患者。

　　在众多的降压药中，ARB优势在于它的心血管保护作用，特别适合高血压合并左心室肥厚、心力衰竭等患者；其次，相比于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），ARB引起不良反应相对较少， 患者治疗依从性更高。

　　常规剂量ARB 可使1 ～ 2 级高血压患者的血压平均下降10/5 mmHg，降压效果与ACEI、CCB（钙通道阻滞剂）、β 受体阻滞剂及利尿剂相当；剂量翻倍，血压进一步下降30% 左右。基础血压越高，ARB 降压幅度越大，ARB+利尿剂或ARB+CCB是各国高血压指南推荐的优化联合方案。因此，ARB在临床运用广泛，常作为一线降压药物。

　　简而言之，就是很多高血压患者都在吃啊！！！

　　此事一出，许多高血压患者都会疑惑，沙坦类降压药还能不能吃了？怎么吃？

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　　一起来听听专家怎么说

　　天津市泰达医院 李青主任：

　　首先，ARB是常用的降压药物，欧洲心脏病学会（ESC）最新发布的高血压指南推荐，ACEI/ARB+CCB或利尿剂为优选的降压药物组合；

　　其次，目前发现问题的都是仿制药药企，而且并非药物成分出现问题，很可能是药物辅料出现问题，不能因此就否定所有沙坦类药物；

　　如患者对这类仿制药不放心，可以使用原研药，目前尚未有声明称原研药存在问题；如患者对所有的沙坦类药物都不放心，可以换用ACEI类降压药。

　　最重要的是不能擅自停药，因停药后导致的高血压反跳带来的危害更大，我们不能因噎废食。

　　北京明德国际医院内科主任 周鹏：

　　首先，从这个事件中可以看出，EMA在药品审查上的标准是非常严格的。这件事反映的并非是ARB类药物本身的成分有问题，而是某些药企的仿制工艺、流程或是在辅料上不能达到EMA的标准。

　　但是，在立场上，哪怕是查出微量、极微量的NDMA也应当积极处理，这点是值得肯定的，也是值得我们学习的，这是因为：

　　高血压患者服用药物是长期的；

　　高血压患者群体是巨大的；

　　长期服用这些带有微量、极微量NDMA的仿制ARB，其后果是不明确的。

　　其次，对于高血压患者，最重要的降压原则是“长期、平稳”，把血压控制在理想水平，以期把卒中、心力衰竭、冠心病和肾功能不全等并发症控制在最低范围。

　　对于目前正在使用仿制ARB类药、在仿制的ARB类药未重新通过EMA和FDA的审查以前、对仿制ARB类药心存疑虑的患者，建议可以换用其它类型的降压药、或换成ARB的原研药，或把仿制的ARB类药换成ACEI类降压药物。

　　一方面，ACEI类药物的临床证据已经非常充分。在药物疗效和副作用的评判方面，大多数ARB的临床试验都是以ACEI类药物作为标准来进行比较的；

　　另一方面，ACEI的药物价格相对较低，具有更好的“费用-效益”比。

　　在这里，周主任特别提醒，相比于ARB类药物，ACEI类药物的劣势在于可能会引起干咳。在服药期间，临床医生应当对患者进行定期随访观察，及时发现、处理药物带来的不良反应。

　　但是，同一种药物的不良反应对不同的患者有很大的差异，只有大约5%的患者在服用ACEI类药后出现干咳。对于干咳症状不重的患者，有时服药2-3月后干咳会消失、有时换用其它ACEI类制剂干咳可消失。ARB类药物和ACEI类药物的副作用都比较小，除干咳外，两类药物其它副作用都相似，比如，罕见情况下都可能会引起血管神经性的水肿。

　　参考文献：

　　[1]《心血管疾病用药指南》

　　[2]《实用内科学》

　　[3]高血压合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版)，2017，9(07)：28-126.

　　[4]《国家基层高血压防治管理指南(2017版)》高血压治疗原则[J].实用心脑肺血管病杂志，2018，26(04)：85.

　　[5]Carey R M， Whelton P K. Prevention， Detection， Evaluation， and Management of High Blood Pressure in Adults： Synopsis of the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association Hypertension Guideline[J]. Annals of Internal Medicine， 2018.

　　[6]https：//www.fda.gov/

　　[7]https：//www.ema.europa.eu/