高尿酸是高血压独立的危险因素吗？

　　2018年欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会（ESC/ESH）动脉高血压管理指南将尿酸首次列入影响高血压患者心血管风险的因素，引起了广泛关注。10月11日，在第二十九届长城国际心脏病学会议（GW-ICC 2018）上，中国医学科学院阜外医院的党爱民教授就以“高尿酸是高血压独立的危险因素吗？”为题做了精彩报告。

　　中国医学科学院阜外医院的党爱民教授

　　一 高尿酸血症与高血压有何关系？

　　随着生活水平的提高，我国高尿酸血症患者患病率逐年增加。最新数据显示，中国大陆地区，高尿酸血症患病率为13.3%，痛风患病率为1.4%。三高（高血压、高血糖、高血脂）之后的第四高（高尿酸）成为威胁人类健康的又一严重代谢性疾病，受到了医学界的广泛关注。

　　两大健康“杀手”相互促进，对身体的损害更为不可逆转。高尿酸可能通过激活肾素- 血管紧张素系统（RAS）和一氧化氮合酶的表达下调，引起高血压、肾脏损害和纤维化。

　　同时尿酸还会促进炎症细胞因子的产生；在粥样硬化斑块内形成结晶，后者又促进局部炎症的发展和斑块的聚集；参与强直性脊柱炎（AS）的发生发展；促进低密度脂蛋白（LDL）氧化，激活血小板，促进血栓形成。

　　高血压和高尿酸血症相互促进机制

　　二 高尿酸血症是高血压独立的危险因素

　　有研究显示，在高血压病人中，25%未治疗者、50%服利尿剂者、75%恶性高血压者存在合并高尿酸血症。在10年随访中，高尿酸病人发生高血压的危险性较对照组增加10倍。

　　高血压与高尿酸血症关系错综复杂。近期的研究提示，血清尿酸是高血压发生、发展的独立危险因素。Olivetti心脏研究结果显示，血清尿酸水平每增加1mg/dL，发生高血压的危险增加23%，基础血尿酸水平是高血压发病的最强的独立预报因子。

　　在治疗过程中尽管有些高血压患者的血压已得到较好控制，但相较于尿酸得到控制或尿酸正常的患者，其心血管事件与血尿酸水平呈显著的正相关，危险度达1.22（在血肌酐、体重指数、利尿药等因素调整后）。

　　另外，高尿酸血症与下图心血管危险因素、靶器官亚临床损害及临床疾病也呈显著相关：

　　值得注意的是，血尿酸水平升高可以引起肾病，并使已经存在的肾病变恶化。并且无尿酸盐沉积也是可以发生肾病的，尿酸引起肾病变（在没有尿酸盐沉积的情况下）的主要病理特征为肾小球硬间质纤维化、小动脉疾病。因此尿酸水平也是肾功能下降值得重视的独立危险因素之一。

　　高尿酸导致肾脏损害新机制

　　尿酸升高，激活RAS系统，抑制一氧化氮，激活氧化应激并损伤内皮，引起血管平滑肌增生，内皮功能障碍，内皮凋亡，最后导致肾小动脉硬化，自我调节能力受损。

　　三 管理尿酸有何获益呢？

　　可以降低青少年原发高血压患者的SBP；

　　可以改善肥胖高血压前期青少年的血压；

　　可降低心血管终点事件；

　　延缓慢性肾病（CKD）患者肾功能恶化；

　　降低CKD患者心血管事件发生。

　　四 如何降低高尿酸水平？

　　1.生活方式指导

　　痛风患者生活方式预防与治疗原则

　　限酒

　　减少高嘌呤食物的摄入，提倡均衡饮食

　　防止剧烈运动或突然受凉

　　减少富含果糖饮料的摄入

　　大量饮水（每日2000mL以上）

　　控制体重

　　增加新鲜蔬菜的摄入

　　规律饮食和作息

　　适当运动

　　2.药物治疗

　　高血压合并高尿酸血症患者使用降压药物可降低血尿酸水平。对于高血压合并高尿酸血症患者，降压药物具有促尿酸排泄的作用，显著降低高尿酸水平、安全性良好。一项meta分析，共纳入31个随机对照试验，2754例患者，研究结果显示氯沙坦可以显著降低患者血尿酸水平。

　　《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多科专家共识》推荐高血压合并高尿酸血症者，优先考虑利尿剂以外的降压药物。推荐使用具有促尿酸排泄作用的降压药，避免应用使血尿酸升高的药物，对于升高血尿酸的降压药物应慎用，更需密切检测血尿酸。

　　抑制尿酸合成药物：黄嘌呤氧化酶抑制剂（非布司他、别嘌呤醇）。

　　促进尿酸排泄药物：丙磺舒、苯溴马隆、磺吡酮。

　　党爱民教授最后总结道：“高尿酸是否是高血压独立的危险因素，答案是肯定的。但临床上仍有很多值得我们继续研究讨论的问题，如采用什么界值定义高尿酸血症？降低血清尿酸能改善心血管及肾脏疾病的预后吗？何时启动降尿酸治疗？如何进行降尿酸治疗？相信通过各位学者和临床医生的共同努力，在不久的将来，这些问题也会逐一得到解决！”