CK、CK-MB、cTn这么多指标，我们该选哪一个？

　　作者丨泰中

　　来源丨医学界心血管频道

　　说起心肌损伤标志物，肌钙蛋白激酶（CK）、肌钙蛋白激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白（cTn）、肌红蛋白、乳酸脱氢酶都可用于诊断心肌损伤。琳琅满目的心肌损伤标志物，到底该使用哪一个指标呢？

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　　CK和CK-MB

　　曾经的金标准，现在的最佳备胎

　　CK及其同工酶CK-MB在cTn出现之前一直作为心肌梗死诊断的首选标志物。在发生急性心梗后，CK-MB 2-4小时开始增高，12小时开始达到高峰，48-72小时内恢复至基线水平。相比cTn的最少5-7天，CK-MB恢复至基线的时间更短。这也使其曾被用于诊断早期的再梗死。

　　但CK-MB的敏感性、特异性均劣于肌钙蛋白，目前已经不再推荐使用。对于怀疑再梗死的病人，cTn也已经取代了CK-MB的地位，在检测患者即刻和3-6小时后的cTn水平后，如果后值超过前值20%可认为存在再梗死。只有当客观条件不能检测cTn时，CK-MB是cTn首选的替（bei）代（tai）。

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　　  肌红蛋白

　　 高敏感性标志物

　　肌红蛋白在体内平滑肌以外的肌肉中广泛存在，因此特异性较差。不过肌红蛋白分子量小，可以快速释放，在早期具有较好的敏感性。肌红蛋白在发生急性心梗后1-4小时开始增高，6小时可达到高峰，24小时以内恢复至基线水平。肌红蛋白拥有更早的增高和高峰，因此可以作为排除早期损伤的标志物。

　　但第四版心肌梗死通用定义推荐常规排查高敏肌钙蛋白（hs-cTn），通过这项检查，即使是正常人体血液中的肌钙蛋白水平都可被检出，因此如果可以检测hs-cTn，指南不推荐继续检测肌红蛋白。

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　　乳酸脱氢酶（LDH）

　　被淘汰，不再使用的标志物

　　乳酸脱氢酶在因其敏感性劣于肌钙蛋白，目前已经不再用于诊断心梗。

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　　心肌钙蛋白

　　心肌梗死诊断『金标准』

　　心肌钙蛋白仅存在于心肌，包括T、I、C三种亚基，其中以T和I为主要的心肌损伤标志物。急性心梗发生后，cTn 3-6小时后开始升高，10-24小时达到高峰，cTnT 10-15天恢复到基线水平，cTnI 则需要5-7天。因为cTn具有比以往所有心肌酶更高的灵敏度和敏感度，cTn在心梗诊断中扮演了核心角色。

　　根据新版（第四版）心肌梗死通用定义，目前心肌梗死的定义是：『1+1』。需要两个证据协助诊断。

　　第一个『1』是急性心肌损伤（死亡）的证据。心肌损伤的证据，是指肌钙蛋白cTn高于参考值上限第99百分数。cTn出现升高或下降可以认为心肌损伤是急性的损伤。

　　第二个『1』是缺血的临床证据。证据包括出现心肌缺血的症状，新的ECG改变，病理性Q波的产生，局部室壁运动异常的影像学证据，和造影观察到的冠脉栓塞。（具体这里就先省略了，详情可以点击左侧蓝字阅读：新版心梗通用定义发布，必须掌握“肌钙蛋白”这个指标！丨附下载链接）

　　可以得出结论的是，目前心肌梗死的诊断已经非常依赖肌钙蛋白，几乎不再考虑使用其他的心肌损伤标志物。

　　但cTn也存在着局限，主要问题是：① 心肌细胞不仅在细胞死亡时释放胞内的cTn，也可能在受到可逆性损伤时做到这一点；② 因为大量cTn经肾代谢，所以在肾功能不全的患者中，cTn水平也不能代表心肌损伤的真实状况；③单个细胞释放的蛋白量无法确定，不能通过血浆cTn含量定量分析心肌细胞损伤。

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　　cfDNA

　　新的心肌损伤标志物？

　　近日《Nature communications》上刊载了一篇利用甲基化模式检测心肌细胞死亡的文章，发现急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）的病人血浆游离DNA（cfDNA）水平显著升高，认为其具有成为新一代心肌损伤标志物的潜能。

　　★ 甲基化模式如何用于检测心肌细胞死亡？

　　细胞死亡，无论是坏死（necrosis）或凋亡（apoptosis），都会有DNA片段从中释放，进入血液短暂循环，并最后被肝脏清除。细胞在短期被破坏的越多，产生的游离DNA（cfDNA）片段也会随之增加，因此在生理情况下，这些DNA片段大都来自细胞更新速度快的白细胞，只有很少量来自其他器官。

　　研究人员就此想到，心肌梗死时心肌细胞也大量破坏，是否可以通过检测心肌细胞大量破坏产生的cfDNA来帮助诊断心梗呢？

　　这需要两个先决基本条件：①心梗释放的cfDNA必须具有可以被特异性识别的特征，至少需要与白细胞产生的cfDNA鉴别。② 心梗的诊断要求时效性，所以cfDNA的检测结果必须短时间内可获得。

　　★ 那么，cfDNA满足这些条件吗？

　　• 条件一：cfDNA的特异性

　　研究人员将人类心脏的甲基组和其他23种人类组织的甲基组进行对比，最后选定了FAM101A作为鉴别心脏组织的甲基化位点。借助PCR扩增了该位点附近90bp长的片段，并检测了全部6个可进行甲基化的胞嘧啶，其中89%的分子完全未甲基化，相比非心脏组织的非甲基化率<0.2%，白细胞的cfDNA非甲基化率更是<0.006%。悬殊的非甲基化率使得理论上的信噪比达到15000倍。

　　• 条件二：cfDNA检测时效性

　　目前的测序方法需要超过24小时才能从血液样本中得出甲基化结果，这对于临床，特别是时间等于生命的急诊工作是不可接受的。研究者建立了一套基于ddPCR（微滴式数字PCR）进行精准测量FAM101A位点甲基化印迹的方法，并使用双探针降低正常血浆中的基线信号，提高了检测的特异性。后续研究显示，cfDNA用于诊断心梗的特异性与肌钙蛋白相当，但敏感性略低于肌钙蛋白。

　　除了满足上面的基本条件，cfDNA还表现出了其他标志物没有的优势。

　　• 更短的半衰期，对再梗死更敏感

　　研究者采集了因STEMI入院患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术前、术后即刻和入院后56小时的血样，同时测量了cTn、磷酸肌酸激酶（CPK）和cfDNA水平，在PCI术后cfDNA的水平24h达到高峰随即开始下降，仅需要1-2天就可以回到基线水平，更短的高值时间窗可以为患者发生再梗死的判断提供更敏感的证据。

　　• 经肝脏代谢，与经肾代谢的肌钙蛋白互补

　　肌钙蛋白在进入体循环后，会缓慢经肾脏排出体外，但对于肾功能不全，甚至肾衰竭的病人，肌钙蛋白会长期处于较高水平，使其失去对心梗的诊断价值。cfDNA经肝脏代谢，因此可以与肌钙蛋白互补，对于肾功能不全的患者，cfDNA依然具有诊断价值，未来也许可以使用cfDNA动态监测心肌损伤的情况。

　　•  可能用于鉴别可逆性心肌损伤

　　当心肌细胞受到可逆性损伤时，肌钙蛋白也会出现升高，这可能是由于受到损伤的心肌细胞细胞质漏出引起。理论上，cfDNA只在细胞死亡时产生，因此cfDNA提供了一种潜在的鉴别可逆和不可逆性心肌损伤的手段。但这一优势停留在理论，仍然有待验证。

　　•  心梗的定量分析

　　伴随心肌细胞死亡，cfDNA释出，但相比肌钙蛋白，单个细胞中DNA的含量更加固定，如果可以确定细胞死亡后释放的cfDNA是一个定值，那么甚至可以通过血液中cfDNA含量定量分析心肌损伤的情况，但这一可能也有待研究。

　　随着更多基础实验和临床试验的进行，cfDNA也许将和cTn同台竞争，互为补充。谁能想到有一天血液中未降解的DNA也可以成为心梗标志物呢，是不是很奇妙？

　　参考文献：

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