2018中国高血压指南：3大类特殊人群的干预

　　9月20日下午，《中国高血压防治指南2018年修订版（征求意见稿）》发布。本文选取“特殊人群高血压的处理”部分，与大家分享。

　　老年高血压

　　要点：

　　➤ 65～79岁的普通老年人，血压≥150/90 mmHg时推荐开始药物治疗（I，A），≥140/90 mmHg时可考虑药物治疗（Ⅱa，B）；≥80岁的老年人，SBP≥160 mmHg时开始药物治疗（Ⅱa，B）。

　　➤65～79岁的老年人，首先应降至＜150/90 mmHg；如能耐受，可进一步降至＜140/90 mmHg（Ⅱa，B）。≥80岁的老年人应降至＜150/90 mmHg（Ⅱa，B）。

　　年龄≥65岁者的高血压可以定义为老年高血压。若SBP≥140 mmHg、DBP＜90 mmHg，则为老年单纯收缩期高血压（ISH）。

　　1．老年高血压的临床特点

　　➤ 收缩压增高，脉压增大：ISH是老年高血压最常见的类型，占老年高血压的60%～80%，大于70岁高血压人群中，可达 80%～90%。收缩压增高明显增加卒中、冠心病和终末肾病的风险。

　　➤ 血压波动大：高血压合并体位性血压变异和餐后低血压者增多。体位性血压变异包括直立性低血压和卧位高血压，血压波动大，影响治疗效果，可显著增加发生心血管事件的危险。

　　➤ 血压昼夜节律异常的发生率高：夜间低血压或夜间高血压多见，清晨高血压也增多。

　　➤ 白大衣高血压和假性高血压增多。

　　➤ 常与多种疾病如冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等并存，使治疗难度增加。

　　2．老年高血压的药物治疗

　　老年高血压治疗的主要目标是SBP达标。共病和衰弱症患者应综合评估后，个体化确定血压起始治疗水平和治疗目标值。

　　65～79岁的老年人，第一步应降至＜150/90 mmHg；如能耐受，目标血压＜140/90 mmHg。≥80岁应降至＜150/90 mmHg；患者如SBP＜130 mmHg且耐受良好，可继续治疗而不必回调血压水平。

　　双侧颈动脉狭窄程度＞75%时，中枢血流灌注压下降，降压过度可能增加脑缺血风险，降压治疗应以避免脑缺血症状为原则，宜适当放宽血压目标值。衰弱的高龄老年人降压注意监测血压，降压速度不宜过快，降压水平不宜过低。

　　3．药物应用方法

　　推荐利尿剂、CCB、ACEI或ARB，均可作为初始或联合药物治疗。

　　➤ 应从小剂量开始，逐渐增加至最大剂量。

　　➤ 无并存疾病的老年高血压不宜首选β受体阻滞剂。

　　➤ 利尿剂可能降低糖耐量，诱发低血钾、高尿酸和血脂异常，需小剂量使用。

　　➤ α受体阻滞剂可用作伴良性前列腺增生或难治性高血压患者的辅助用药，但高龄老年人以及有体位血压变化的老年人使用时应当注意体位性低血压。

　　老年 ISH 的药物治疗：

　　➤ DBP＜60 mmHg的患者如SBP＜150 mmHg，可不用药物；

　　➤ 如SBP为150～179 mmHg，可用小剂量降压药；

　　➤ 如SBP≥180 mmHg，需用降压药，用药中应密切观察血压的变化和不良反应。

　　儿童和青少年高血压

　　要点：

　　➤ 建议从3岁起测量血压；选择合适尺寸袖带对准确测量儿童血压至关重要，多数≥12岁儿童可使用成人袖带；

　　➤ 儿童高血压的诊断根据3次非同日的血压水平进行，3次SBP和（或）DBP均≥P 95时诊断为高血压；但1次SBP和（或）DBP达到2级高血压分界点时，即可诊断为高血压；

　　➤ 对1级高血压，强调积极生活方式干预；对2级高血压的药物治疗从小剂量和单一用药开始，个体化调整治疗方案和治疗时限。

　　儿童与青少年（18岁以下人群，简称“儿童”）时期发生的高血压以原发性高血压为主，随年龄增加原发性高血压的比例升高。

　　1．血压控制目标

　　针对原发性高血压儿童，应将其血压降至P 95以下；合并肾脏病、糖尿病或出现靶器官损害时，降至P 90以下，以减少靶器官损害，降低远期心血管病发病风险。

　　2．药物治疗

　　高血压合并下述任一或多种情况，或达到2级高血压时，启动药物治疗：出现高血压的临床症状；糖尿病；继发性高血压；靶器官损害。

　　生活方式干预6个月后血压仍未达标，在继续生活方式干预的同时可启动药物治疗；在生活方式干预期间，如血压上升至2级高血压或出现临床症状，也要进行药物治疗。

　　CFDA批准的儿童降压药物品种有限，包括：（1）ACEI：仅有卡托普利；（2）利尿剂：氨苯蝶啶、氯噻酮、氢氯噻嗪、呋塞米；（3）二氢吡啶类CCB：氨氯地平；（4）肾上腺能受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔和哌唑嗪；（5）ARB：目前无CFDA批准的儿童用药。

　　妊娠高血压

　　要点：

　　➤ 对于妊娠高血压患者，推荐血压 ≥ 150/100 mmHg 时启动药物治疗，治疗目标为 150/100 mmHg 以下（Ⅱb，C）。

　　➤ 如无蛋白尿及其他靶器官损伤存在，也可考考虑 ≥ 160/110 mmHg 时启动药物治疗（Ⅰ，C）。

　　➤ 妊娠合并轻度高血压时，强调非药物治疗，并积极监测血压．定期复查尿常规等相关检查。

　　妊娠高血压分为妊娠期高血压、子痫前期/子痫、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期。

　　1．治疗策略——时机和目标

　　推荐血压≥150/100 mmHg时启动药物治疗，如无蛋白尿及其他靶器官损伤存在，也可考虑≥160/110 mmHg时启动药物治疗，

　　治疗目标为150/100 mmHg以下；应避免将血压降至低于130/80 mmHg，以避免影响胎盘血流灌注。

　　2．妊娠高血压的药物治疗

　　最常用的口服药物有拉贝洛尔、甲基多巴和硝苯地平，必要时可考虑小剂量噻嗪类利尿剂。妊娠期间禁用ACEI和ARB，有妊娠计划的慢性高血压患者，也应停用上述药物。

　　对既往妊娠合并高血压、慢性肾脏病、自身免疫性疾病、糖尿病、慢性高血压、合并≥1项先兆子痫的危险因素（初产妇、＞40岁、妊娠间隔＞10年、BMI＞35、先兆子痫家族史、多胎妊娠）的患者，建议从妊娠12周起服用小剂量阿司匹林（75-100 mg/d），直至分娩前一周。

　　3．其他情况的处理

　　慢性高血压妊娠前的处理：

　　➤ 治疗措施以改善生活方式和非药物干预为主，部分患者在松弛情绪，并将摄盐量控制到6 g左右，血压可降低到150/100 mmHg以下。

　　➤ 不建议患者在血压≥160/110 mmHg的情况下受孕。

　　妊娠合并轻度高血压患者：

　　➤ 应强调非药物治疗，并积极监测血压、定期复查尿常规等相关检查。

　　➤ 对存在靶器官损害或同时使用多种降压药物的慢性高血压患者，应根据妊娠期间血压水平进行药物治疗，原则上采用尽可能少用药种类和剂量。

　　➤ 对血压轻度升高伴先兆子痫，由于其子痫的发生率仅0.5%，不建议常规应用硫酸镁；但需要密切观察血压和蛋白尿变化，以及胎儿情况。

　　妊娠合并重度高血压患者：

　　➤ 治疗的主要目的是最大程度降低母亲的患病率和病死率。

　　➤ 对于重度先兆子痫，建议静脉应用硫酸镁，并确定终止妊娠的时机。

　　➤ 当SBP≥180 mmHg或DBP≥120 mmHg，应按照高血压急症处理。