血压达标就够了吗？降压+降脂治疗更重要

作者：人间世

来源：医学界心血管频道

　　近几十年来，我国心血管疾病发病率、患病率和死亡率总体呈上升趋势，且发病年龄逐渐提前，而高血压是心血管疾病的主要危险因素。因此，防治高血压是减少冠心病事件的重要措施。

　　今年欧洲心脏病学会（ESC）也出台了新版高血压指南，再次突出了“降压是硬道理”的理念。那么，真的是不同降压药物对高血压都有同等的疗效呢？其次，对于高血压患者仅仅控制血压是否就足够了？带着这两个疑问我们来看一下今年ESC大会上公布的ASCOT Legacy研究。

　　研究介绍

　　ASCOT Legacy研究是一项“90后”的研究，从1998年就开始入选研究对象，同时又是一项“超长待机”的研究，其平均随访时间长达15.7年，给我们提供了难得的长期预后资料。

　　ASCOT Legacy研究是一项多中心随机对照研究，共纳入了8580例至少存在3种心血管疾病危险因素的高血压且无心血管疾病的患者，将其随机分为初始阿替洛尔治疗组（4275例）和氨氯地平治疗组（4305例），同时从其中挑选出血脂理想水平[总胆固醇（TC）<6.5 mmol/L，平均低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）约3.5 mmol/L）]，按照当时指南不需要应用降脂药物且未使用降脂药物的患者共4605例，随机将其分为阿托伐他汀治疗组（2317例）以及安慰剂对照组（2288例），研究设计详见图1。其主要终点是非致死性心梗、致死性冠心病。

　　图1：ASCOT Legacy研究设计

白猫 VS 黑猫，谁是好猫？

　　氨氯地平和阿替洛尔都属于历久弥新的5大降压药物的范畴，我们首先看看它们在降压方面的表现：氨氯地平治疗组和阿替洛尔治疗组的初始血压基本是一致的（164.1/94.8 mmHg vs 163.9/94.5 mmHg），而在随访期间这两组的收缩压（136.1 mmHg vs 137.7 mmHg）、舒张压（77.4 mmHg vs 79.2 mmHg）都是达标的，而且这两组血压差异非常小，仅仅相差2.7/1.9 mmHg，见图2。

　　图2：初始阿替洛尔治疗组和初始氨氯地平治疗组的血压水平

　　所以，可以认为氨氯地平治疗组和阿替洛尔治疗组的降压幅度是类似的，也就是说都是“能抓老鼠的好猫”。

　　但是对于患者而言，降压不是目的，减少高血压相关的心脑血管并发症才是我们所追求的的目标。接着我们看一下这两组在终点事件上的较量。

　　随访结果显示，氨氯地平治疗组和阿替洛尔治疗在全因死亡（HR 0.97，95%CI 0.90-1.04，P=0.341）、心血管死亡（HR 0.90，95%CI 0.81-1.01，P=0.077）、冠心病死亡（HR 0.88，95%CI 0.73-1.07，P=0.214）均无统计学差异。值得注意的是，与初始接受阿替洛尔治疗的患者相关，氨氯地平治疗组的卒中死亡风险显著性降低29%（HR 0.71，95%CI 0.53-0.97，P=0.030），见图3。

　　图3：不同降压药物对终点事件的影响

　　由于我国高血压患者最常见的并发症就是卒中，因此这一数据对于我国高血压防治的意义是不言而喻的，也就是说这两只“白猫”、“黑猫”在本质上还并不是一样的。

单纯降压 VS 联合降脂，有额外效应？

　　对于高血压患者，即使积极有效的降压治疗，仍然有较高的死亡率，此时对于血脂处于合理水平的患者，联合降脂是否具有额外的效应呢？

　　我们来看一下降脂亚组的随访结果。与安慰剂对照组相比，阿托伐他汀治疗组的心血管死亡风险显著性降低15%（HR 0.85，95%CI 0.72~0.99，P=0.039），而在全因死亡（HR 0.92，95%CI 0.84-1.01，P=0.09）、冠心病死亡（HR 0.78，95%CI 0.58，P=0.09）、卒中死亡（HR 1.02，95%CI 0.67-1.55，P=0.92）等均无统计学意义上的差异，见图4。

　　图4：降脂治疗对终点事件的影响

　　而这也说明了对于高危患者，在降压基础上联合降脂治疗能进一步减少动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的死亡风险。

　　那么，目前指南有何推荐？

　　ASCOT Legacy研究证实，对于存在多种心血管危险因素的高血压患者，降压联合降脂治疗可能为患者带来更多的心血管长期获益，并且越早接受联合用药处方的患者远期预后更好。

　　其实我国指南对其有不谋而合的观点。我国心血管预防指南认为，个体发生心血管疾病的风险不仅取决于某一个危险因素的水平，还取决于个体同时具有的危险因素数目，而且多个危险因素之间的相互作用可导致某一因素对心血管系统的危害因其他因素的存在而显著增加。因此，对于高血压患者我们更应该强调综合管理，包括戒烟、戒酒、控制血糖、控制血脂、抗血小板等治疗。

　　高血压患者，血压控制良好（<150/90 mmHg），伴有以下3项危险因素中的至少2项：年龄（男性≥45岁或女性≥55岁）、吸烟、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）（<1.04mmol/L），建议阿司匹林（75-100 mg/d）进行ASCVD的一级预防。

　　高血压患者+2个危险因素+LDL-C >2.6 mmol/L或高血压患者+3个危险因素+LDL-C>1.8 mmol/L，应考虑他汀治疗。

　　参考文献：

　　[1]Dahlof B， Sever PS， Poulter NR， Wedel H， Beevers DG， Caulfield M， Collins R， Kjeldsen SE， Kristinsson A， McInnes GT et al： Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required， in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA)： a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005， 366(9489)：895-906.

　　[2]Gupta A， Mackay J， Whitehouse A， Godec T， Collier T， Pocock S， Poulter N， Sever P： Long-term mortality after blood pressure-lowering and lipid-lowering treatment in patients with hypertension in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Legacy study： 16-year follow-up results of a randomised factorial trial. Lancet 2018.

　　[3]中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会： 中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）. 中国循环杂志 2016， 10(31).

　　[4]中华医学会老年医学分会；《中华内科杂志》编辑委员会；《中华老年医学杂志》编辑委员会： 阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识（2016）. 中华内科杂志 2017， 1(56).