不考虑年龄降血压，就是耍流氓！

　　2017年11月13日，由美国心脏病学学会/美国心脏协会（ACC/AHA ）等多个学术机构制定的《2017美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南》正式颁布后，像闷雷一样炸响了大江南北，同仁们都高呼，一夜之间成了高血压患者，表示不能接受。

　　随即国内专家、大腕均纷纷表示，高血压定为130/80 mmHg以上不适合中国人，应该制定具有中国特色的高血压标准。紧接着，中国高血压专家共识横空出世，仍然把高血压定为140/90 mmHg以上。　　

　　然而，美国高血压指南一波未平，一波又起，屡屡被自家人怼。

　　先是美国家庭医师协会（AAFP）宣布，不认可AHA/ACC和其他9个组织新近公布的高血压指南，认为该指南有方法学问题和利益冲突。

　　近期，《Circulation》发文再次发文对其大打出手。文章作者Messerli等认为，2017年AHA/ACC指南不考虑年龄差异，建议将所有高血压患者的血压降低至<130/80 mmHg是荒谬的；而美国内科医师学会（ACP）/AAFP高血压指南，将年龄>60岁的患者的血压水平降至<150/90 mmHg也同样荒谬。

　　总之就是“不考虑年龄降血压，就是耍流氓”。

　　在美国高血压指南公布之初，笔者就写了相关的文章，对美国高血压指南大部分内容是表示支持的。今天再次提及此事，主要是对《Circulation》近期所发的文章持有一些不同观点，所以和同道们共同探讨一下。

　　130/80mmHg，为何遭到反对？

　　在探讨《Circulation》文章之前，首先谈一下大家反对美国高血压指南将高血压定为130/80 mmHg的原因：

　　原因一：地域不同，欧洲人和中国人人种、环境、饮食习惯都不同指南也不应相同。

　　原因二：将高血压定义为130/80mmHg以上，中国纳入高血压的人群数量惊人。我国是世界上的发展中国家，卫生资源总量不足，地域分布也不均衡，如果盲目效仿美国指南，有限的卫生资源将捉襟见肘。因此，我们必须把钱花在刀刃上，用有限的投入获取较大的健康效益（人民日报），其主要意思就是医疗投入增加，我们恐怕难承担。

　　实际上，笔者是不赞同上述观点的，理由如下：

　　理由一：地域不同、人种不同、饮食习惯不同就一定不能将血压定为130/80 mmHg？那么，大家教科书中以及中国专家共识中定义高血压140/90 mmHg又出自哪里呢？

　　理由二：高血压定义为130/80 mmHg会增加医疗投入？但笔者认为恰恰相反，高血压定义值降低，势必会让更多的人重视自己的血压，及早控制，高血压长期并发症会减少，医疗投入也会相应减少。而且也不是说血压高于130/80 mmHg就需要药物治疗，而是让大家重视血压，通过改善不良生活方式来控制血压。

　　这篇文章怎么“怼”的？有啥依据？

　　再谈今天的主角，近期发表在《Circulation》的文章“Age， Blood Pressure Targets， and Guidelines Rift Between Those Who Preach， Those Who Teach， and Those Who Treat？”是如何挑战美国指南的，归纳作者有以下三个观点：

　　观点一：最近的指南在诊断高血压和确定高血压靶目标时，都忽视了年龄差异。

　　观点二：虽然SHEP、Syst-Eur、HYVET和SPRINT等研究都发现，老年高血压患者降压治疗有益处，但Lewington等的一项研究发现，但随着年龄增加，血压与心血管危险的相关性呈下降趋势。

　　观点三：年龄在40-49岁时，收缩压降低20 mmHg，心血管死亡风险下降超过2倍；而年龄在80-89岁之间时，收缩压降低20 mmHg，卒中和缺血性心脏病仅下降33%，其他血管死亡下降30%。与30-39岁的人相比，80多岁的老人已经长时间暴露于高血压的之下，靶器官和血管的病理改变不太容易逆转，尽管血压可以降低甚至降到正常，而心血管事件风险下降的百分率明显减少。

　　对于上述观点谈一下笔者自己的看法：

　　首先，在观点一中作者认为美国高血压指南忽视了年龄差异，但笔者认为恰恰相反。美国高血压指南制定是基于多个不同年龄层的临床试验：包括首个数据证实降压治疗可延长寿命SHEP试验，受试者平均年龄72岁；SPRINT试验，有25%受试者年龄＞75岁；还有HYVET试验等，均提示强化降压对降低老年人心脑血管事件有明显益处。因此，指南是考虑了年龄特别是老年人这个因素的。

　　在观点二、观点三中作者认为年龄增加，血压与心血管危险相关性呈下降趋势。所以认为中年降压获益程度与老年获益程度明显有差别，老年人特别是80岁以上的强化降压获益比中年人明显减少。笔者认为，这些观点不能作为否定老年人应该强化降压获得益处的依据。

　　老年人长期高血压，很多人有靶器官损害，或者身体情况更复杂，影响心血管疾病的危险因素更多，虽然强化降压不如中年人获益更大，但是很可能由于致病因素比年轻人更多并非单一高血压，而且众多实验结果也证实降压可以明显降低老年人心血管事件发生，且未发现严重害处。

　　拋开高血压这个致病因素，与中年人相比，老年人的年龄就是心血管疾病的独立危险因素。所以在不同年龄下，不考虑其他致病因素的前提，单纯用控制血压来比较二者获益程度，从而否定老年人强化降血压的益处是不谨慎的。

　　举个例子：一个穷国家用了一种方法在GDP比较低的时候经过一年的努力GDP翻倍了，您认为这种方法对该国经济在增长有明显效果。

　　而相同的方法，用在了一个本身GDP很高的富有国家，经过一年的努力，GDP增长了70%，没有翻倍，所以您就认为这种方法在富国是没有效的。

　　毫无疑问，这种理解是有偏差的。

　　当然我们不能否定部分老年人血压将至130/80 mmHg有困难，且强化降压后会导致脑灌注不足等其他不良反应。但，指南是基于众多临床实验结果来制定，且仅仅是提供一个个基础标准，仍需根据实际情况个体化去考虑不同老年人降压标准。

　　此外，据统计中国目前国民平均寿命79岁。如果走中国特色就应该考虑美国高血压指南的标准，因为该指南的参考实验大多为70-79岁之间的人群。而不看中国这个现实，大谈80岁以上患者如何如何受益、如何如何风险，笔者觉得不是走中国特色，而是空想社会主义。

　　总之，个人观点：

　　将高血压定义为130/80 mmHg，有益于早期发现高血压异常情况，避免并发症发生。

　　降低高血压定义值，长远看会降低医疗投入。

　　美国高血压指南充分考虑了年龄这个因素，老年人可以以该指南为基础，制定个体化的降压策略，而不是一味的不赞同。

　　要走中国特色，首先需要考虑中国老年人生存的国情，也期望中国有高质量大规模的临床试验来支持自己的中国特色。