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面对心脏性猝死,我们能做什么?

2018-05-24医脉通A+

  掌握心脏性猝死的定义

  心脏性猝死(Sudden Cardiac Death, SCD)是指由于各种心脏原因引起的非暴力自然死亡,一般认为是急性症状出现后1小时内突然出现意识丧失、意外死亡。根据该定义,猝死的生还者很难界定,也很难与心源性晕厥相鉴别。

  SCD以自然、突发性、不可预测性为特征。数据显示,心脏性猝死占总死亡的15%~20%。

  了解猝死和SCD的流行病学

  猝死的发生率看似不高,但若以总人口计算,实际上人数非常大。欧美>35岁人群中,猝死的年发生率为0.1%~0.2%。如果根据这一数据推算,我国每年发生猝死的人数在130~260万,每分钟有6人发生猝死。

  心脏性猝死是人类猝死的主要原因。Framingham长达26年的前瞻性研究结果表明,猝死中有75%为心脏性猝死。中国的心脏性猝死患者每年超过100万。

  心脏性猝死中绝大多数为心律失常性猝死,大约占到88%,其余为其他心脏疾病所致。而心律失常性猝死中,83%为恶性室性心律失常,17%为缓慢性心律失常。恶性心律失常中,室速/室颤占75%,心脏停搏占20%,无脉性电活动(PEA)占5%。

  大多数猝死发生于院外,生还率很低,全球范围内低于1%,而欧美国家大约在5%,中国可能不超过3%。

  自主神经功能紊乱在SCD中具有重要作用:(1)每天:6~12am,室颤导致的猝死发生率较高,晨起心室不应期缩短,室速高发,除颤不易成功;(2)每月:第一周的周六到周一猝死发生率高;(3)每年:冬季猝死发生率高,12月~2月的死亡率是预计的111%,而其他月份为预计的96.5%;冬季室速发生率高,与日照缺乏有关。应用ICD后,这些差别消失。

  猝死的发病年龄峰值为0~6个月和45~75岁。<30岁人群的猝死发病率为1/10万,而>30岁人群为1/1000,相差100倍。在年轻和中年人群中,男性猝死发生率是女性的4~7倍。

  在生活方式方面,10年的吸烟史可使SCD风险增加2~3倍,体重增加也可增加SCD风险,剧烈活动与低水平或不活动相比风险增加17倍。

  识别猝死的危险和高危因素

  猝死人群中,高危人群、中低危人群和一般人群各占1/3。

  心脏性猝死的一般危险因素包括:男性、吸烟、肥胖、糖尿病、不运动、既往心梗/冠心病史、低LVEF和心衰、既往心脏骤停或室速史、慢性缺血性心脏病伴室早、运动试验后发生室早、房颤和电生理参数异常(如,QTc、QRS间期、QT离散度、压力反射试验…)等。

  高危因素包括:既往有心脏性猝死事件(院外心脏骤停幸存者)、既往有室性快速性心律失常发作、既往有心肌梗死、心衰且EF<35%、肥厚型心肌病、遗传性心律失常、快速性房性心律失常。此外,冠心病和有冠心病高危因素的人群SCD风险也较高。当上述危险因素组合后,将进一步增加心脏性猝死的风险。

  既往猝死史是心脏骤停的最高危险因素:30%~50%的SCD存活者在1年内可能会再次发生猝死;心梗或原发性心脏骤停的一级亲属有50%的高危险性;此外,SCD发生后6~18个月危险性最高。

  75%的心脏性猝死患者既往有心梗病史。心梗病史作为单一危险因素可以使SCD风险增加5%。既往有心梗史,非持续性、可诱发、难以控制的室速,LVEF≤40%的患者发生SCD的危险性增加32%。有数据显示,心梗后随着时间推移,患者心脏事件和死亡率升高,1年时猝死风险为14%,3年时为38%。

  大约50%的心衰患者的死亡表现为猝发的心律失常。随着左心室功能下降,SCD危险性增加。当NYHA II-III级的患者出现不能解释的晕厥时,预示有SCD的可能。

  肥厚型心肌病是35岁以下人群发生SCD的最常见原因。

  做好心脏性猝死的预防

  随着循证医学的发展,SCD的预防经历了从药物治疗向器械治疗的转变,分为一级预防和二级预防。一般人群要做好一级预防,有猝死一般危险因素者可进行药物预防,而高危人群通常需要ICD预防。

  SCD多见于器质性心脏疾病患者,病因包括缺血性心脏病、心力衰竭、心肌病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、遗传性心律失常、心脏肿瘤等。这就需要针对具体的疾病进行干预。

  预防SCD的药物包括β受体阻滞剂和胺碘酮等。但是,上述措施的作用有限,我们还需要植入式心脏复律除颤器(ICD)。ICD能有效终止室速与室颤,大量研究证明,ICD能显著减少SCD的发生。

  ICD在心脏性猝死二级预防中的作用毋庸置疑,在指南中为I类指征;在心脏性猝死一级预防中也十分重要,主要是对于高危人群。指南中的ICD猝死一级预防适应证包括:

  ? 心梗伴心衰

  I类:心梗,心功能II-III级,EF<30%;

  IIa类:心梗,心功能II-III级,EF 30%~35%;心梗,心功能I级,EF<30%。

  ? 非缺血性心衰

  I类:心功能II-III级,EF<30%;

  IIa类:心功能II-III级,EF 30%~35%;

  IIb类:心功能I级,EF<30%。

  增强全民SCD急救意识

  心源性猝死的现场救治主要包括心肺复苏(CPR)和除颤,后者包括自动体外除颤(AED)。对SCD的抢救是争分夺秒的,一旦发生SCD,应立即进行CPR和除颤。我国SCD急救存在启动应急反应系统所需时间长、全民CPR普及率低、立法与免责不完善以及AED使用率低等问题。目前急需提高全体公众的急救意识,加强知识普及和技能培训。

  步骤:

  (1)识别判断:确保安全,快速识别心脏骤停

  (2)呼叫、求救:表明身份,寻求现场人员帮助,拨打急救电话

  (3)实施高质量的心肺复苏:

  ?胸外心脏按压

  ?开放气道,人工呼吸

  ?反复胸外心脏按压/人工呼吸(30:2)

  ?5组30:2后检查呼吸脉搏,时间不超过10秒

  ?若未恢复,继续重复心肺复苏(CPR),尽量减少按压中断时间

  (4)快速除颤:自动体外除颤器(AED)一旦到达,立即除颤

  高质量心肺复苏的六要素:

  ?快速压:胸外按压频率100~120次/分

  ?用力压:成人胸外按压幅度5~6cm

  ?少中断:中断时间不能超过10秒,按压时段>60%

  ?要回弹:放松时使患者的胸廓充分复原

  ?避免过度通气:胸部抬起,即为有效

  ?团队配合



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