家族性高胆固醇血症易发心血管事件

　　9月8-11日，由国际罕见病与孤儿药大会、罕见病发展中心、北京协和医院共同举办的“第十二届国际罕见病与孤儿药大会暨第六届中国罕见病高峰论坛”在北京隆重开幕。本文来自北京阜外心血管病医院李建军教授的演讲，针对心内科罕见病——家族性高胆固醇血症。

　　1　　FH的心血管事件几率比一般人高20倍

　　家族性高胆固醇血症（FH）血脂谱以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）显著增高（纯合子FH＞13 mmol/L，杂合子FH＞8 mmol/L）为表现，以早发冠心病（＜55岁）为基本特征。

　　严重FH患者有极高心血管疾病风险，心血管疾病发生几率比一般人高20倍，这引起医学的极大关注。第一部全球FH指南在2014年公布，是世界范围内对其关注度的呼吁。

　　FH临床诊断最常用的是DLCN标准和Simon标准，中国常用的是DLCN标准，通过评分表中家族史、病史、体格检查，LDL-C检测、基因检测来确诊。发表于中国杂志的FH中国专家标准将诊断标准定义为：

　　• 成人：TC＞7.8或LDL-C＞4.9 mmol/L，患者或亲属黄色瘤；

　　• ＜16岁：TC＞6.7 mmol/L，患者或亲属黄色瘤；

　　• 纯合子FH：TC＞16 mmol/L，患者或亲属黄色瘤；　　

　　李建军教授称，此标准还有待探讨。

　　2　　中国FH发病率为3.9%，近一半有基因突变

　　2016年一项研究首次报道了中国心肌梗死患者FH的检出情况，研究来自北京阜外心血管病医院，共纳入1843例急性心肌梗死患者。结果显示，根据DLCN标准，FH发病率为3.9%；若只统计早发MI患者（男性＜55岁，女性＜60岁）FH检出率，则为7%。这告诉我们，当碰到早发心肌梗死患者时，要高度怀疑FH可能。

　　中国FH患者的血脂管理现状堪忧，该研究发现，被诊断为FH的患者中只有1.4%在使用他汀治疗，且没有一个患者的LDL-C＜2.6 mmol/L。

　　另一项研究纳入8050例行冠状动脉造影的患者，进行了FH相关基因表型研究，最终统计出FH发病率为3.5%，这些患者的基因突变率为49.6%。

　　近年来，Lp（a）在FH合并冠心病中的作用备受关注。有研究显示，合并冠心病和FH的患者，其Lp（a）水平明显增高。提示Lp（a）未来可能成为重要的参考诊断指标。3

　　纯合子FH不经治疗多活不过30岁

　　纯合子FH（HoFH）罕见但威胁生命，发病是因编码LDL受体的两个等位基因发生突变，部分由于其他等位基因突变。以往认为HoFH发病率为1/100万，随着技术提高，诊断率提高，认为发病率约为1/16-30万。

　　HoFH临床特征是LDL-C＞13 mmol/L、广泛黄色瘤以及早发和进展性动脉粥样硬化性心脏病（ASCVD），详细家族史是HoFH综合性评价基础。LDL-C界限值不是诊断的唯一标准，因为很多患者通常接受多重降脂治疗，治疗后LDL-C＞8 mmol/L的界限值现在认为也已过时。

　　不过黄色瘤和角膜弓对其诊断有重要意义，儿童出现皮肤或结节性黄色瘤，高度提示HoFH；出现角膜弓可增强对HoFH的诊断。另外，胆固醇在患者肌腱和关节沉积可导致肌腱炎和关节痛，罕见病例可在脑部、纵膈、臀部肌肉出现巨大异位胆固醇黄色瘤。

　　HoFH需要与β-谷固醇血症（植物固醇血症）以及脑腱黄瘤病相鉴别。β-谷固醇血症与HoFH表现相似，童年时血TC显著升高，有肌腱和（或）结节性黄瘤及主动脉瓣狭窄并发症，但并非一定发生ASCVD；β-谷固醇血症有两个重要特征是：血植物甾醇明显升高（＞30倍）及对节食和胆汁酸螯合剂或依折麦布治疗反应好，20岁后并不持续升高。HoFH患者出现LDL-C水平明显增高以及无神经、认知和眼部症状可与脑腱黄瘤病相鉴别。

　　目前认为HoFH严重性取决于残留LDL受体的活性，如不治疗，多数患者LDL-C将明显增高并于20岁之前进展为ASCVD，不经治疗一般活不过30岁。

　　治疗上，早期是综合控制高胆固醇血症，起始耐受剂量他汀+依折麦布，效果不好可用血液净化或PCSK9抑制剂（国内未上市）；早期检出其并发症，重点关注冠状动脉开口部闭塞和主动脉狭窄。北京阜外心血管病医院建议加入普罗布考，有利于抑制主动脉瓣狭窄形成与发展，还能减轻或消退黄色瘤。

　　存在进展性亚临床动脉粥样硬化或已存在ASCVD时，对于前者，理想目标值LDL-C是＜2.5 mmol/L；对于后者，理想LDL-C是＜1.8 mmol/L。