治冠心病药物“大搜捕”

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是指冠状动脉粥样硬化使血管腔变窄、阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，其实质上也是一种慢性炎症性疾病，它和冠状动脉痉挛一起，统称为冠心病。短暂、不严重的心肌缺血，即心绞痛，常与劳累或情绪激动有关，表现为短暂的胸痛，疼痛可放射至左肩、颈咽或下颌部，常不会超过半个小时，休息或含硝酸甘油几分钟内缓解，其临床表现为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛;当长时间的严重心肌缺血，则进展为急性心肌梗死，表现为持续性胸痛，可伴有心力衰竭甚至出现意外性猝死。心绞痛发作时心电图常可见暂时性ST段改变或伴有T波变化，心肌梗死心电图则出现较长时间动态变化(数小时到几天)，同时伴有明显的血液生化异常。冠心病诊断的“金”标准是冠脉造影或冠脉CT检查发现冠状动脉管腔狭窄。

　　目前冠心病治疗有三种方法：1.药物治疗;2.介入治疗;3.外科搭桥手术。药物治疗是所有治疗的基础。冠心病药物治疗的目的是缓解症状，减少心绞痛的发作及心肌梗死、突然死亡的发生;延缓冠脉病变的发展。药物治疗的作用主要为：(1)增加心肌血流量，增加血氧供应：(2)减低心肌耗氧量;(3)改善血管内皮功能，防止心肌电及结构的重构，保护心肌功能。

　　冠心病的药物治疗包括：

　　1.硝酸酯类药物：其作用机理是通过扩张静脉及外周动脉血管及冠状动脉，从而降低心肌氧耗量，增加心脏侧支循环血流，使心绞痛得到缓解。另外，它还有降低血小板粘附等作用。本类药物主要有：硝酸甘油、硝酸异山梨酯(消心痛)、5-单硝酸异山梨酯、长效硝酸甘油制剂(硝酸甘油油膏或橡皮膏贴片)等。硝酸酯类药物是稳定型心绞痛病人的常规一线用药。心绞痛发作时可以舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油气雾剂。对于急性心肌梗死及不稳定型心绞痛患者，先静脉给药，病情稳定、症状改善后改为口服或皮肤贴剂，疼痛症状完全消失后可以停药。硝酸酯类药物持续使用可发生耐药性，有效性下降，最好间隔8～12小时服药，以减少耐药性。

　　2.抗栓(凝)药物：血液中的凝血酶和血小板的作用是血栓形成中相互促进的两个主要环节，因此抗栓治疗主要针对两个环节，分别称为抗凝治疗和抗血小板治疗。

　　抗血小板药物主要有阿司匹林、氯吡格雷(波立维)、阿昔单抗、前列环素、前列腺素E1等，主要用于稳定型和不稳定型心绞痛，可以抑制血小板聚集，避免血栓形成而堵塞血管。阿司匹林为首选药物，维持量为每天50～100毫克顿服。阿司匹林的副作用是对胃肠道的刺激，因此需晚餐后立即服下，胃溃疡患者要慎用。冠心病患者应坚持长期服用。介入治疗术后应坚持每日口服氯吡格雷75毫克，至少半年。

　　抗凝药物主要有肝素和低分子肝素、水蛭素、华法林等，主要用于不稳定型心绞痛和急性心肌梗死。另外，溶血栓药(链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂等)，可溶解冠脉闭塞处已形成的血栓，用于急性心肌梗死发作时的及时治疗。

　　3.β-阻滞剂：由于β受体阻滞剂能减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力，从而降低病人的氧耗量，减少因用力、激动引起的症状性及无症状性心肌缺血的发作，提高病人运动耐量。同时β受体阻滞剂具有抑制交感神经过度活动的作用，减少由此引发的严重的甚至致命的心律失常。在无明显禁忌时，β受体阻滞剂是稳定型心绞痛病人的一线用药。对不稳定型心绞痛的病人，可以降低急性心肌梗死的发生率，是非抗血小板治疗的首选药物，与硝酸酯类药物合用效果更佳。急性心肌梗死病人使用可以降低死亡率，也是心梗后及介入治疗后应长期坚持服用的药物。常用药物有：美托洛尔(50～100毫克/日)、阿替洛尔(25～50毫克/日)、比索洛尔(康可)(2.5-5毫克/日)和兼有α受体阻滞作用的卡维地洛(6.125-12.5毫克/日)、阿罗洛尔(阿尔马尔)(10毫克/日)等。上述药物可选用其中一种。

　　4.钙离子拮抗剂：其作用为抑制或减少冠状动脉血管痉挛，抑制心肌收缩，扩张外周阻力血管及冠状动脉，降低心肌氧耗及增加冠脉血流，某些钙拮抗剂还能减慢心率。一般耐受好，能增加病人耐力及缓解症状，可用于稳定型心绞痛的治疗和冠脉痉挛引起的心绞痛。一般认为它们与β受体阻滞剂具有相同的效果，特别适用于某些有β受体阻滞剂禁忌的情况，例如哮喘、慢性气管炎及外周血管疾病等。常用药物有：维拉帕米(40毫克，2次/日)、硝苯地平(10毫克，3次/日)、硝苯地平控释剂(拜心同)(30毫克/日)、缓释剂(络活喜)(5毫克/日)、地尔硫卓(硫氮卓酮、合心爽)(30毫克，3次/日)等。

　　5.血管紧张素转换酶抑制剂/醛固酮受体拮抗剂：此类药物具有心血管保护作用，能够减轻冠状动脉内皮损伤，具有抗炎作用，促进血管扩张、抗血栓、抗凝集等效用。对于急性心肌梗死或近期发生心肌梗死合并心功能不全的患者，尤其是那些使用β受体阻滞剂和硝酸甘油不能控制缺血症状的高血压患者，应当使用此类药物。常用药物有：依那普利(10毫克/日)、贝那普利(10毫克/日)、雷米普利(2.5～5毫克/日)、副辛普利(10毫克/日)等。但用药过程中要注意防止血压偏低。如出现明显的干咳副作用，可改用醛固酮受体拮抗剂(沙坦类)。

　　6.调脂治疗：调脂治疗是指对高密度脂蛋白、胆固醇、甘油三酯这三个指标进行调节，以提高高密度脂蛋白，降低胆固醇和甘油三酯，从而稳定冠状动脉病变处脂质斑块，防止其破裂及斑块继续增大，甚至使脂质斑块消减。因此，适用于所有冠心病患者。冠心病病人应当改变不良的生活习惯，戒烟，低脂饮食，减轻体重，适当运动，常规测血胆固醇水平。对伴有高脂血症的病人，在改变生活习惯基础上给予调脂治疗。目前提倡用他汀类药物，常用药物有：洛伐他汀(20毫克/日)、普伐他汀(10毫克/日)、辛伐他汀(20毫克/日)、氟伐他汀(20毫克/日)、阿托伐他汀(10毫克/日)、吉非贝齐、烟酸等。最近研究表明，他汀类药物可以降低死亡率及发病率。

　　7.中草药：其作用在于活血化瘀、芳香温通、宣痹通阳、滋阴理气。该类药有脑心通、冠心苏合丸、活血通脉片、复方丹参片等。

　　8.其它：对高血压、糖尿病等相关疾病进行积极药物治疗。

　　冠心病病情复杂，每个冠心病病人的病情都有自己的特点。如何选择药物治疗，要由有经验的医生来决定。治疗冠心病、心绞痛药物，一是要减轻心绞痛发作时胸痛，缓解症状;二是要“亡羊补牢”，减轻动脉粥样硬化以及防止血栓形成，还有促进心脏血管再通和侧支循环建立等作用，预防、减少心绞痛发作和心肌梗死发生或意外的突然死亡。冠心病为慢性疾患，只有坚持长期药物治疗才能获得最大益处(上述各种药物用量仅供参考)。凡经明确诊断者，均应至少在一个较长的时期内甚至终生连续服药治疗，自行中断服药是最不科学的。

　　冠心病的治疗应以饮食生活习惯的改变及调脂治疗为基础，配合抗血小板药物、硝酸酯类及β受体阻滞剂等药物，以减轻病人的症状，提高生活质量，延长寿命。部分病人需要行介入性或外科手术治疗，以改善病人的症状及生存率。但应强调，介入治疗后一定要坚持长期的标准药物治疗。所以说，几乎所有的冠心病病人都应接受药物治疗，也就是说，药物治疗适用于所有冠心病病人。对同一病人来说，处于疾病的某一个阶段时可用药物理想地控制，而在另一阶段时单用药物治疗效果往往不佳，需要将药物与介入治疗或外科搭桥手术合用。一般来说，单纯药物治疗适合于早期临床症状轻微、冠脉造影狭窄小于50%～70%的轻度冠心病病人，或高龄晚期重症冠心病因存在介入或外科搭桥术禁忌证而没有机会接受手术治疗的病人。

（实习编辑：李杏）