预防脑卒中要控制好血压

　　中国的脑血管病发病率、死亡率和疾病负担都非常严重。全球3000万卒中患者中，中国约占1/3。自1979年开始，美国的脑卒中死亡率持续下降，我国却以每年8%的速度持续上升。王拥军教授告诉《生命时报》记者，除了种族因素和国家防控战略有所不同外，中国的脑卒中现状与西方发达国家主要存在4方面差别。

　　第一，发病年轻化。根据著名医学杂志《柳叶刀》发布的数据，中国是卒中发病率最高的国家之一，死亡率则从第一方阵退到第二方阵。中国卒中患者的平均发 病年龄是65.5岁，而美国和加拿大都是71.4岁，日本是71.8岁。中国卒中患者病死率较低，恢复相对容易，但残疾率相对很高，严重影响劳动人口。

　　第二，脑出血构成比高于西方国家。脑卒中包括脑缺血和脑出血，数据显示，加拿大的脑血管病住院患者中，7.1%是脑出血；而在中国，这一比例高达23%。脑出血在救治上比脑缺血更复杂，预后也较之更差。

　　第三，颅内动脉狭窄是脑缺血的主要原因。西方人缺血性卒中的主要病变在颈动脉，而中国人主要在颅内。王拥军的课题组在国内22家医院选取了2864名 缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者，发现46.6%的患者存在颅内动脉狭窄，单纯因颈动脉狭窄发病的不到5%，病变原因是动脉粥样硬化。王拥军说，合并颅内动脉粥样硬化性狭窄的患者病情更严重，复发风险显著提高，住院时间更长。

　　第四，“小中风”患者治疗依从性差。我国高危非致残性缺血性脑血管病（HR-NICE，俗称“小中风”）人群占所有缺血性脑血管事件的51.23%。 这部分患者在一段时间内可能复发，成为致残性卒中。遗憾的是，中国轻卒中患者不愿住院，医院也会优先收治重症患者。此外，约1/3的患者出院后3个月停用 1-2种预防药物，依从性降低是小中风防控中不可忽视的问题。

　　王拥军最后总结说，卒中防治的“中国处方”可以归结为“一个中心”（降低脑血管病的危害），“两个基本点”（控制高血压和高危非致残性缺血性脑血管病）。具体来说，国人要从控制高血压、改变饮食习惯、坚持锻炼、防治房颤等方面入手，才能远离卒中。

（预防脑卒中要控制好血压）

　　控好血压最关键

　　由美国心脏协会组织撰写的《影响卒中死亡率下降的因素》一文，高血压被列为卒中最确切的危险因素。国内外研究发现，降压治疗可显著降低卒中风险。中国国家卒中登记（CNSR）平台对22490例患者分析发现，出院后坚持降压治疗的患者，一年内卒中复发率降低22%，死亡率降低43%，致残率降低27%。

　　美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）发布的2014版《卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南》中建议，缺血性卒中或TIA患者的目标血压应为140/90毫米汞柱以下；合并糖尿病的患者，目标血压为130/80毫米汞柱以下。王拥军建议，缺血性卒中患者应遵医嘱坚持小剂量、联合应 用长效制剂，进行个体化抗高血压治疗。擅自减药或停药容易引起血压反弹，增加脑出血危险。

　　控制血压重在改变生活方式，包括饮食、运动和体重管理。其一，新指南建议减少钠盐摄入，每天小于2.4克。“口重”的人如果实在难以达到这个目标，那也要尽量控制在《中国居民膳食指南》推荐的每日6克以下。其二，推荐地中海饮食，包括蔬菜、水果、全谷物、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果， 限制糖类和红肉，不推荐长期补充某种维生素或复合维生素。其三，保持乐观的情绪，避免剧烈咳嗽或用力大便等，防止血压急骤升高。其四，戒烟限酒能有效控制高血压。

　　生吃蔬菜补叶酸

　　H型高血压是伴有血浆同型半胱氨酸（Hcy）升高的高血压，我国约75%的成年高血压患者属于这一种。这与中国人做饭喜欢煎炒烹炸，很少生吃蔬菜有关。高温烹饪会破坏蔬菜中的叶酸，导致体内叶酸缺乏，引起Hcy水平升高。研究证实，高同型半胱氨酸血症是脑卒中发生的重要独立危险因素，H型高血压患者发生脑卒中的风险远远高于血压正常的人群。

　　王拥军建议，高血压患者应及时到医院检测，看自己是否为H型高血压。一经确诊就有必要在医生的指导下补充叶酸和B族维生素，同时调整用药，增加叶酸的摄入。生活中，每天吃300-500克绿色蔬菜，如生菜、油麦菜、莴笋、菠菜、青菜、小白菜等，最好生吃或快炒，不要大火炒或长时间炖煮，避免叶酸流失；橘子、猕猴桃、葡萄等新鲜水果也有助于补充叶酸。

　　降糖比减脂更重

　　“三高”中最易导致卒中的是高血压，紧随其后的是血糖。国内一项针对卒中的研究显示，糖尿病与3-6个月内死亡或致残及卒中复发风险增加有关。可见，糖尿 病是中国缺血性卒中独立的预后决定因素。高血糖对颅内微血管和大血管的损伤是持续性的。中国国家卒中注册（CNSR）研究发现，降糖治疗可使卒中一年复发率减少30%，死亡率降低57%，致残率减少40%。

　　高血脂是卒中的第三大危险因素，其中“坏胆固醇”（低密度脂蛋白胆固醇）是隐藏在卒中背后的“敌人”。王拥军表示，“坏胆固醇”会像垃圾一样沉积在血管壁上，导致动脉粥样硬化，继而形成斑块。斑块增多增大可堵塞血管，使血流受阻；突然破裂会形成血栓，使血管急性闭塞，血流中断。上述情况发生在脑部就会出现脑卒中。被称作“好胆固醇”的高密度脂蛋白胆固醇具有抗动脉粥样硬化作用。

　　王拥军建议卒中高危人群定期到医院检查血糖、血脂。如果查出糖耐量异常或确诊为糖尿病，应听从医生的建议控制血糖，减少摄入的总热量，少吃油脂，多吃粗粮、蔬菜、水果，要有适当的体力活动。如果存在血脂异常，要以低脂饮食为主，尽早戒烟限酒。

　　房颤是枚“定时炸弹”

　　在我国，心源性卒中约占全部卒中患者的20%。心房颤动是引发心源性脑卒中的主要原因之一，发生房颤时心跳频率会加快并失去原有规律，容易造成血液淤滞，从而形成血栓。血栓一旦脱落，可能造成大脑血管栓塞。房颤患者的卒中发生率比无房颤者明显更高。

　　目前，我国40岁以上人群终身罹患房颤的风险为1/4。房颤引起的卒中后果非常严重，30天内的死亡率可达25%，一年内死亡率高达50%左右。而且，我国房颤病人抗栓治疗比例太低。在中国国家卒中登记中，1.13万例首发缺血性卒中及TIA患者中，有11.45%存在房颤；在已知房颤且无抗凝禁忌症的734例患者中，仅21.0%发病前接受抗凝治疗。

　　研究发现，3/4的心房颤动相关性脑卒中是可以预防的，抗凝治疗是关键。建议中年人群每年查一次动态心电图，早期发现房颤。如果突然出现心悸、眩晕和 晕厥、呼吸困难等房颤的典型症状，需尽快到医院排查。确诊患者要遵医嘱坚持抗凝治疗，必要时可进行导管射频消融手术。