诊治心绞痛 需鉴别多种疾病

　　近年来，随着社会老龄化的发展，人们工作生活压力的增加，心绞痛的发病率出现了明显上升趋势，正确诊断，及时用药对缓解患者疼痛症状，预防病情进展极为重要。

　　那么，有哪些疾病易与心绞痛混淆呢？

　　心绞痛是冠状动脉供血不足心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的临床综合征。表现为阵发性的前胸压榨性疼痛，感觉可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。

　　为此，临床医生在诊治心绞痛时要注意与以下疾病相鉴别：

　　1、精神因素引起不适

　　情感或者精神因素导致的胸部不适或者胸痛又称为心脏神经症，多见于中青年女性或者更年期妇女。

　　患者常有胸部不适感，表现为尖锐的刺痛或者撕裂样疼痛，常常位于左侧乳房附近，有的如针尖大小，持续时间短暂；也可表现为持续的闷痛，持续数小时，甚至数日，和活动无关或关系不明确，有的甚至活动后或者精神放松后减轻。服硝酸甘油也可“有效”，但多在10分钟以后，而且缓解不完全。

　　患者多存在情绪不稳定、易激动，过度敏感，或者表现富于戏剧性。查体多正常，或者和心脏无关。因此医生要注意患者的年龄和性别因素，社会心理因素，以及是否存在易患冠心病的危险因素。

　　2、非冠状动脉心脏疾病导致的胸痛或胸部不适：

　　早搏：

　　早搏可伴有胸部不适甚至疼痛，多出现在不活动时，活动后多消失或感觉不到。

　　心肌炎和扩张性心肌病：

　　可出现胸闷、呼吸困难等症状。心电图可发现QRS综合波、ST段和T波的变化。

　　急性心包炎：

　　尤其在心包炎早期，可出现心前区和胸骨后疼痛，常与深呼吸、咳嗽或者体位改变有关，有时吞咽疼痛。

　　右室缺血：

　　肺动脉高压可因右室缺血引起心绞痛，常见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。

　　急性主动脉夹层：

　　主动脉夹层可出现剧烈的胸痛，也可累及冠状动脉，甚至出现心肌梗死。

　　胸痛一般部位较高，常呈撕裂样，开始就达到高峰，可广泛放射到背部、腹腰部和腿部。

　　心脏高动力综合征：

　　心脏高动力综合征虽不单独诊断为疾病，但可以是神经症、甲状腺功能亢进、贫血等的临床表现。患者常诉心慌、心前区不适、疲乏、呼吸困难、焦虑和多汗等，β受体阻滞剂效果好。

　　急性肺栓塞：

　　急性大面积肺栓塞可引起胸痛、不明原因的呼吸困难、晕厥、休克等表现，患者可伴有冷汗、紫绀或者濒死感。

　　超声心动图可发现右室搏动减弱，室间隔左移，根据三尖瓣反流还可估计肺动脉压力。

　　3、胃肠道疾病引起胸痛

　　反流性食管炎和食管裂孔疝：

　　反流性食管炎最常见症状是胸骨后胸痛、灼热感和“不消化”，与进食或体位变化有关系。食管裂孔疝可进行胸腹部X线透视协助诊断。

　　食管穿孔或破裂：

　　死亡率很高，多与器械操作或外伤有关，其他原因如食管癌压迫坏死等。食管自动破裂多发生在饱餐后干呕或呕吐所致，此时出现剑下疼痛且放射至肩胛区。患者可出现呼吸困难、大汗和紫绀，接着出现苍白、心动过速、休克和纵隔气肿的表现。

　　食管痉挛、食管贲门失驰缓症：

　　以疼痛和吞咽困难为主要表现，硝酸酯类有效，吞咽常为胸痛的诱因，尤其进食冷的食物，可放射至背部、颈部和下颌，每次持续数分钟或者数小时，活动不增加疼痛，但可与情绪有关。

　　急腹症：

　　例如消化性溃疡或者穿孔、胰腺炎、胆管炎、胆囊炎和胆石症均可导致胸痛。急腹症出现的上腹部疼痛，可与急性心肌梗死放射至上腹部的疼痛或不适相混淆，严重者可出现休克。

　　4、其他心脏疾病引起的心绞痛

　　肥厚梗阻性心肌病：

　　由于左室流出道梗阻，肥厚梗阻性心肌病可有心绞痛、晕厥或呼吸困难，多与活动有关，胸痛在服用硝酸甘油后反而加重，查体可闻及胸骨左缘的收缩期杂音，心脏彩超可以鉴别。

　　其他疾病累及冠状动脉：

　　例如冠状动脉畸形或先天发育异常、冠状动脉肌桥、风湿性疾病引起冠状动脉炎，冠状动脉夹层或急性主动脉夹层累及冠状动脉，冠状动脉栓塞、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞。

　　瓣膜病：

　　主动脉狭窄或者关闭不全也可发生心绞痛，应进行超声心动图检查。怀疑同时有冠状动脉疾病应进行冠状动脉造影检查。

　　X综合征：

　　X综合征多见于女性，为冠状动脉系统毛细血管功能失调或冠状动脉储备下降引起，与冠状动脉内皮功能失调有关，运动试验可以阳性，但冠状动脉造影无固定狭窄或仅见冠状动脉痉挛，预后相对好。本综合征的诊断应当慎重。

　　5、胸部疾病等引发不适：

　　胸部外伤：

　　应询问病史，有胸部触痛，疼痛与咳嗽、深呼吸、姿势或者某些活动有关。

　　肋软骨炎和肋间神经痛：

　　为刺痛或灼痛，可与活动有关，有明确的压痛点，有时伴有神经官能症的表现，心电图无变化，心肌酶不高。其他胸壁痛可由肋间肌肉劳损、病毒感染引起，胸痛特点为锐痛，有触痛，咳嗽、深呼吸可使其加重。

　　胸部带状疱疹：

　　在出现疱疹前可与心肌缺血性疼痛混淆。受累区域表现为皮肤过度敏感，有触痛，可有头痛、发热和全身不适等。

　　肺炎：

　　心电图可出现类似心肌梗死或心肌缺血的表现，但不符合心肌梗死或心肌缺血的演变，有发热、咳嗽或者咳痰等症状，系列心肌酶学、X线胸片可资鉴别。

　　胸膜炎：

　　典型胸膜性胸痛，与呼吸、咳嗽有关，可以伴发热等全身症状或者发生在心肌损伤后，大量积液可以引起呼吸困难。

　　自发性气胸：

　　突然的胸痛和呼吸困难，胸痛在气胸的发生侧，胸部扣诊呈鼓音，X线胸片可确诊。

　　纵隔气肿：

　　胸痛和纵隔捻发音是典型的表现，颈或胸上部可出现皮下气肿，X线胸片可以确诊。

　　胸出口综合征：

　　胸出口综合征涉及从胸腔上缘出来或通过的神经和血管结构，为压迫所致。与骨或肌肉异常有关系，症状多在20~40岁出现，可与职业活动、不良的体位或者颈外伤等有关系。多数患者表现为上肢痛，尤其尺侧，也可放射至颈、肩部、肩胛区或腋下，极少数疼痛位于胸壁。应在仔细体检的同时，对胸痛者检查心电图、心肌酶学。